La insuficiencia hepática es un desafío para el TAVI

A pesar de que los scores de riesgo quirúrgico no incluyen a la insuficiencia hepática (IH), los pacientes que reciben cirugía cardiovascular presentan índices de morbilidad y mortalidad elevada. Esto se debe a la alteración de la función cardíaca, el incremento de la susceptibilidad para infecciones, complicaciones gastrointestinales y sangrado aumentado.

En el TAVI, estos pacientes no han sido incluidos en la mayoría de los estudios, por lo que solo tenemos información de pequeñas series o de reporte de casos particulares.

En el presente estudio se analizaron 4876 pacientes que recibieron TAVI, de los cuales 114 presentaban IH (2.3%).

Los pacientes con IH tendieron a ser más jóvenes (75 vs. 81 años p<0.001) y la mayoría eran hombres. Además, exhibieron mayores tasas de EPOC, clase funcional MYHA más baja, un gradiente más alto y un EuroSCORE_log más bajo.

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Para homogeneizar las muestras se realizó un Propensity Score Match luego del cual quedaron 114 pares de pacientes. La única diferencia entre ambos fue el menor monitoreo con eco trans-esofágico en el grupo de IH.

A nivel hospitalario no hubo diferencias en mortalidad, stroke, complicaciones vasculares mayores, sangrado mayor, amenaza de vida e implante de marcapaso. Solo se vio una mayor presencia de injuria renal en los pacientes con IH (30.8% vs. 13.5% p=0.01). La estadía hospitalaria fue mayor en este mismo grupo.

En el seguimiento a 13 meses (4-32) hubo una tendencia a mayor mortalidad en los pacientes con IH (36.6% vs. 25.3% p=0.069) dirigido fundamentalmente por muerte no cardíaca (26.4% vs. 15.7% p=0.03). En el análisis multivariado la presencia de IC y de insuficiencia cardíaca clase funcional IV fueron predictores de muerte a 2 años.

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Los factores de riesgo de mortalidad a 2 años ligados a la IH fueron: una disminución en la tasa de eGFR <60 ml/m y la presencia de Child-Plug B o C. La asociación de ambos factores presentó una mortalidad del 83% a dicho período.

Conclusión

Estos hallazgos sugieren que el TAVI es un tratamiento factible para la estenosis severa en pacientes con estadíos tempranos de enfermedad hepática o como puente para una terapia anterior a un tratamiento hepático curativo. Los pacientes con Chil-Plug clase B o C (especialmente en combinación con la alteración renal) tienen una baja tasa de sobrevida, por lo que el TAVI aquí debería considerarse cuidadosamente para evitar un tratamiento inútil. Estos resultados quizás contribuyan a mejorar la toma de decisiones y el manejo en los pacientes con enfermedad hepática.

Comentario

Este análisis demuestra que es factible y seguro realizar TAVI en este grupo sin tener más complicaciones peri-procedimiento, especialmente aquellas relacionadas con el sangrado.

Si bien en este análisis se utilizó en menor frecuenta el eco-Doppler trans-esofágico, actualmente la estrategia mínimamente invasiva ha demostrado ser factible y segura, con lo cual se evitan las complicaciones relacionadas, especialmente en los que tienen várices esofágicas.

Como dato alentador la mortalidad cardíaca es similar, pero como es esperable en este grupo, la muerte de causa no cardíaca es mayor, especialmente en aquellos con Chil-Plug B-C y deterioro de la función renal.

Gentileza del Dr. Carlos Fava.

Título original: Clinical Outcomes and Prognosis Markers of Patients With Liver Disease Undergoing Trancatheter Aortic Valve Replacement.  A Propensity Score- Matched Analysis.

Referencia: Gabriela Tirado-Conte, et al. Circ Cardiovasc Interv 2018:e005727.DOI:10.1161.

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