A insuficiência hepática é um desafio para o TAVI

Apesar de os escores de risco cirúrgico não incluírem a insuficiência hepática (IH), os pacientes submetidos a cirurgia cardiovascular apresentam índices de morbidade e mortalidade elevada. Isso se deve à alteração da função cardíaca, ao incremento da suscetibilidade a infecções, às complicações gastrointestinais e ao sangramento aumentado.

No TAVI, ditos pacientes não foram incluídos na maioria dos estudos, motivo pelo qual só temos informação de pequenas séries ou de relato de casos particulares.

No presente estudo foram analisados 4.876 pacientes que receberam TAVI, dentre os quais 114 apresentavam IH (2,3%).

Os pacientes com IH tenderam a ser mais jovens (75 vs. 81 anos; p < 0,001) e a maioria eram homens. Além disso, exibiram maiores taxas de DPOC, classe funcional NYHA mais baixa, um gradiente mais alto e um EuroSCORE_log mais baixo.

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Para homogeneizar as amostras, foi feito um pareamento por escore de propensão (Propensity Score Match), após o qual ficaram 114 pares de pacientes. A única diferença entre ambos foi o menor monitoramento com eco transesofágico no grupo IH.

No âmbito hospitalar não houve diferenças em termos de mortalidade, AVC, complicações vasculares maiores, sangramento maior, ameaça de vida e implante de marca-passo. Viu-se, somente, uma maior presença de injúria renal nos pacientes com IH (30,8% vs. 13,5%; p = 0,01). A estadia hospitalar também foi maior neste mesmo grupo.

No seguimento de 13 meses (4-32) houve uma tendência a maior mortalidade nos pacientes com IH (36,6% vs. 25,3%; p = 0,069) guiada fundamentalmente por morte não cardíaca (26,4% vs. 15,7%; p = 0,03). Na análise multivariada a presença de IC e de insuficiência cardíaca classe funcional IV foram preditores de morte em 2 anos.

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Os fatores de risco de mortalidade em 2 anos ligados à IH foram: uma diminuição da taxa de eGFR < 60 ml/m e a presença de Child-Pugh B ou C. A associação de ambos os fatores implicou uma mortalidade de 83% em dito período.

Conclusão

Os achados aqui apresentados sugerem que o TAVI é um tratamento factível para a estenose severa em pacientes com estágios precoces de doença hepática ou como ponte para uma terapia anterior a um tratamento hepático curativo. Os pacientes com Child-Pugh classe B ou C (especialmente em combinação com a alteração renal) têm uma baixa taxa de sobrevida, motivo pelo qual em tais circunstâncias o TAVI deveria ser considerado com muita parcimônia para evitar um tratamento inútil. Estes resultados talvez contribuam para melhorar a tomada de decisões e o manejo nos pacientes com doença hepática.

Comentário

Esta análise demonstra que é factível e seguro realizar TAVI no grupo de pacientes aqui abordados sem ter mais complicações periprocedimento, especialmente aquelas relacionadas com o sangramento.

Embora nesta análise o eco-Doppler transesofágico tenha sido utilizado com menor frequência, atualmente a estratégia minimamente invasiva demonstrou ser factível e segura, evitando especialmente as complicações relacionadas com o procedimento, sobretudo nos pacientes que têm varizes esofágicas.

Como dado alentador, a mortalidade cardíaca é similar, mas como é de se esperar neste grupo, a morte por causa não cardíaca é maior, especialmente naqueles pacientes com Child-Pugh B-C e deterioro da função renal.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: Clinical Outcomes and Prognosis Markers of Patients With Liver Disease Undergoing Trancatheter Aortic Valve Replacement.  A Propensity Score- Matched Analysis.

Referência: Gabriela Tirado-Conte, et al. Circ Cardiovasc Interv 2018:e005727.DOI:10.1161.

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