Em que pacientes devemos tentar proceder à recanalização de uma oclusão total crônica?

Apesar de uma oclusão total crônica (CTO) ser um achado frequente, há pouco consenso sobre quando ditas lesões devem ser tratadas de forma rotineira por meio de angioplastia.

Os benefícios de uma recanalização bem-sucedida incluem o alívio dos sintomas, a resolução da isquemia, a melhora da função ventricular e a não necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica.

Uma tentativa malsucedida de recanalização é comum e pode trazer consigo vários eventos adversos, como o excesso de radiação e contraste, a perfuração coronariana e inclusive tamponamento e morte.

As técnicas tradicionais de recanalização tinham uma taxa de sucesso de entre 60-75%, muito mais baixa, logicamente, que uma angioplastia convencional. Atualmente, com as técnicas contemporâneas e com a maior experiência dos operadores treinados, a taxa de sucesso pode alcançar de 80% a 90%.

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O maior obstáculo para alcançar o sucesso é a impossibilidade de atravessar o segmento ocluído com o fio-guia devido à fibrose e à calcificação, assim como a um lúmen distal mal definido.

Diferentes técnicas tentaram driblar este problema, como o uso intencional do espaço subintimal para ganhar o acesso ao verdadeiro lúmen após a obstrução. Isso é conhecido como a técnica de dissecção anterógrada e reentrada, com o risco potencial de perda dos vasos laterais que se encontram no caminho.

O acesso retrógrado representa um desafio ainda maior, mas trata-se de uma ferramenta essencial para operadores experientes. Neste caso, a lesão é penetrada pela parte distal, à qual se tem acesso através de colaterais.

Poderia até mesmo chegar a ser necessário um acesso subintimal controlado anterógrado e retrógrado, onde a insuflação de um balão no espaço subintimal anterógrado crie o lugar para que o fio guia retrógrado alcance o verdadeiro lúmen proximal.

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Muitos dos dispositivos utilizados nas CTO são únicos para dito procedimento e os operadores convencionais têm pouca familiaridade com tais dispositivos. Essa é, em parte, a razão dos diferentes resultados entre os centros de alto volume e os de baixo volume.

Já foi sugerido um volume anual de 50 casos como algo razoável para um operador individual. Se levarmos em conta que as CTO estão presentes em 20% das angiografias e que somente uma parte delas têm indicação de tratamento, faz-se necessário um volume de pelo menos 500 a 600 angiografias para manter a habilidade de um operador.

Considerando-se tudo isso, vale a pena tentar uma recanalização?

É de senso comum que nos estudos sejam comparados os pacientes com recanalizações bem-sucedidas vs. as malsucedidas. Isso representa um enorme viés e obviamente os pacientes com recanalizações bem-sucedidas mostram um maior alívio dos sintomas e uma menor mortalidade. Nenhum desses trabalhos pode responder à pergunta de se a angioplastia é superior ao tratamento médico ótimo no contexto de uma CTO.

Dois estudos randomizados mediram os resultados em oclusões totais crônicas. Por um lado, o estudo EXPLORE (Evaluating Xience and Left Ventricular Function in Percutaneous Coronary Intervention on Occlusions After ST-Elevation Myocardial Infarction) randomizou 304 pacientes que inicialmente tinham se apresentado cursando um infarto agudo do miocárdio e foram submetidos a angioplastia primária mas que também apresentavam uma CTO em um vaso não culpado.

O desfecho primário foi a fração de ejeção ventricular que não apresentou diferenças entre a recanalização e o tratamento médico. Talvez só valesse a pena no caso de a oclusão total se encontrar na descendente anterior.

O outro trabalho randomizado foi o DECISION-CTO (Optimal Medical Therapy With or Without Stenting for Coronary Chronic Total Occlusion), que incluiu 834 pacientes para recanalização ou para tratamento médico. Apesar do sucesso na recanalização de 91% dos pacientes, não se observaram diferenças entre os dois grupos em 3 anos. As críticas a este estudo foram sua conclusão precoce devido à lenta inclusão, 20% de crossover de tratamento médico a tentativa de recanalização e sérias dúvidas sobre o fato de a CTO ser o não ser realmente a lesão culpada.

Colocados lado a lado, os dois trabalhos falharam em justificar a recanalização como procedimento de rotina em todas as CTO, o que levará muitos a opinar que esta deve ser considerada somente para tratamento médico (especialmente se são o único vaso, apresentam sintomas modestos ou baixo valor isquêmico).

Poderiam ser dadas as seguintes recomendações:

1. Uma recanalização deveria ser tentada somente em centros de alto volume com cirurgia cardíaca disponível.
2. Deveriam ser realizadas por operadores experientes dedicados à CTO. Não é necessário haver mais dois operadores por centro.
3. Os pacientes selecionados para CTO deveriam ter isquemia documentada e sintomas significativos apesar da otimização do tratamento médico. O estudo COURAGE sugeriu um valor isquêmico superior a 10% para que valha a pena tentar realizar o procedimento. O estudo ISCHEMIA com certeza vai contribuir com mais dados sobre o tema.

Título original: Percutaneous Revascularization of Chronic Total Coronary Occlusion. For Whom?

Referência: Andrew Kei-Yan Ng et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e005512.

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