¿En qué pacientes intentar la recanalización de una oclusión crónica total?

A pesar de que una oclusión crónica total (CTO) es un hallazgo frecuente, hay poco consenso sobre cuándo estas lesiones deben ser tratadas rutinariamente mediante angioplastia.

Los beneficios de una recanalización exitosa incluyen el alivio de los síntomas, resolución de la isquemia, mejoría de la función  ventricular y evitar la cirugía de revascularización miocárdica.

Un intento fallido de recanalización es común y puede traer aparejado varios eventos adversos, como exceso de radiación y contraste, perforación coronaria e incluso taponamiento y muerte.

Las técnicas tradicionales de recanalización tenían una tasa de éxito de alrededor del 60-75%, mucho más baja por supuesto que una angioplastia convencional. Actualmente, con las técnicas contemporáneas y la mayor experiencia de operadores entrenados, la tasa de éxito puede alcanzar el 80-90%.

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La mayor barrera para lograr el éxito es la imposibilidad de atravesar el segmento ocluido con el alambre guía dada la fibrosis y la calcificación, y un lumen distal no bien definido.

Diferentes técnicas han intentado sortear este problema, como el uso intencional del espacio subintimal para ganar acceso al verdadero lumen luego de la obstrucción. Esto es conocido como la técnica de disección anterógrada y reentrada, con el riesgo potencial de pérdida de los vasos laterales que se encuentren en el camino.

El acceso retrógrado es más desafiante aún, pero es una herramienta esencial en operadores expertos. La lesión en este caso es penetrada desde la parte distal, al que se tiene acceso a través de colaterales.

Incluso podría ser necesario un acceso subintimal controlado anterógrado y retrógrado donde el inflado de un balón en el espacio subintimal anterógrado cree el lugar para que la guía retrógrada alcance el verdadero lumen proximal.

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Muchos de los dispositivos utilizados en las CTO son únicos para este procedimiento y resultan muy poco familiares para el operador convencional. Esto es en parte la razón de los diferentes resultados entre los centros de alto volumen y los de bajo volumen.

Algunos han sugerido un volumen anual de 50 casos como algo razonable para un operador individual, por lo que dado que las CTO están presentes en el 20% de las angiografías y que solo una parte tienen indicación de tratamiento, hace falta un volumen de al menos 500 a 600 angiografías para mantener la habilidad de un operador.

Teniendo en cuenta todo esto, ¿vale la pena intentar una recanalización?

En los estudios típicamente se comparan a los pacientes con recanalizaciones exitosas vs las que fueron fallidas. Este es un sesgo enorme y obviamente aquellos con recanalizaciones exitosas mostraron un mayor alivio de los síntomas y una menor mortalidad. Ninguno de estos trabajos puede responder a la pregunta de si la angioplastia es superior al tratamiento médico óptimo en este contexto.

Dos estudios randomizados midieron los resultados en oclusiones crónicas totales. Por un lado, el estudio EXPLORE (Evaluating Xience and Left Ventricular Function in Percutaneous Coronary Intervention on Occlusions After ST-Elevation Myocardial Infarction) randomizó 304 pacientes que inicialmente se habían presentado cursando un infarto agudo de miocardio y recibieron angioplastia primaria pero además presentaban una CTO en un vaso no culpable.

El end point primario fue la fracción ventricular que no resultó diferente entre la recanalización y el tratamiento médico. Tal vez, solo valdría la pena en el caso de que la oclusión total se encuentre en la descendente anterior.

El otro trabajo randomizado fue el DECISION-CTO (Optimal Medical Therapy With or Without Stenting for Coronary Chronic Total Occlusion) que enroló 834 pacientes a recanalización o tratamiento médico. A pesar de un 91% de éxito en la recanalización, no se observaron diferencias entre ambos grupos a 3 años. Las críticas para este estudio fueron su terminación precoz dado el lento enrolamiento, un 20% de crossover de tratamiento médico a intento de recanalización y serias dudas sobre si la CTO era realmente la lesión culpable.

Puestos juntos estos trabajos fallaron en justificar la recanalización de rutina en todas las CTO, por lo que más de uno opinará que éstas deben considerarse solo para tratamiento médico, (especialmente si son el único vaso, presentan síntomas modestos o bajo monto isquémico).

Se podrían dar las siguientes recomendaciones:

1. Una recanalización debería ser intentada solamente en centros de alto volumen con cirugía cardíaca disponible.
2. Deberían ser realizadas por operadores expertos dedicados a CTO. No hacen falta más de dos operadores por centro.
3. Los pacientes seleccionados para CTO deberían tener isquemia documentada y síntomas significativos a pesar de la optimización del tratamiento médico. El estudio COURAGE sugirió un monto isquémico mayor al 10% para que valga la pena intentar. El estudio ISCHEMIA seguramente va a ayudar con más datos en el tema.

Título original: Percutaneous Revascularization of Chronic Total Coronary Occlusion. For Whom?

Referencia: Andrew Kei-Yan Ng et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e005512.

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