Para determinar o comprometimento fisiológico de uma lesão intermediária por angiografia utiliza-se cotidianamente o fluxo fracionado de reserva (FFR) e o índice instantâneo no período diastólico “sem ondas” (iFR). Ambas as medições quantificam uma razão de pressão através de uma estenose como substitutas de uma medição de fluxo cuja realização seria muito mais trabalhosa.
Em até 20% dos casos podemos nos encontrar com FFR e iFR discordantes, coisa que não deveria nos preocupar em demasia já que existem estudos recentemente publicados, como o DEFINE-FLAIR (Functional Lesion Assessment of Intermediate Stenosis to Guide Revascularization) e o iFR-SWEDEHEART (Evaluation of iFR vs FFR in Stable Angina or Acute Coronary Syndrome), que em mais de 4.500 pacientes mostraram que a revascularização guiada por iFR teve um resultado não inferior à guiada por FFR no que se refere a eventos adversos maiores em um ano.
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O objetivo deste trabalho foi caracterizar o fluxo das lesões intermediárias nas quais o FFR e o iFR eram discordantes.
O presente trabalho – denominado IDEAL (Iberian–Dutch–English Collaborators) – é o maior estudo publicado até o momento que avaliou fisiologicamente as lesões com uma combinação de pressões (FFR e iFR) e velocidades de fluxo por Doppler.
Foram comparadas as velocidades de fluxo e o fluxo de reserva coronariano (CFR) de maneira basal e sob hiperemia em 5 grupos. Dentre eles, 4 apresentavam lesões intermediárias por angiografia: FFR+/iFR+ (108 vasos, n = 91), FFR-/iFR+ (28 vasos, n = 24), FFR+/iFR- (22 vasos, n = 22), FFR-/iFR- (208 vasos, n = 154) e, finalmente, em artérias sem lesões (201 vasos, n = 153).
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A discordância entre o FFR e o iFR observada foi de 14% (50 de 366). A velocidade de fluxo basal foi similar nos 5 grupos avaliados, inclusive – logicamente – nos vasos sem lesões.
Nas lesões discordantes com FFR+/iFR-, a velocidade de fluxo sob hiperemia e o CFR foram similares à dos grupos FFR-/iFR- e às coronárias sem lesões.
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Quando a discordância foi FFR-/iFR+, a velocidade de fluxo sob hiperemia e o CFR foram similares às do grupo FFR+/iFR+.
Conclusão
A discordância entre o FFR e o iFR pode ser explicada por diferenças nas velocidades de fluxo coronariana em condições de hiperemia. A medição de fluxo coronariano foi similar nas artérias normais e nas lesões intermediárias nas quais o FFR foi positivo para isquemia e o iFR foi negativo.
Comentário editorial
A medição de fluxo coronariano através de uma determinada lesão é mais demandante tecnicamente e leva mais tempo que a simples medição de um gradiente de pressão, o que fez com o FFR substituísse a velocidade de fluxo e o CFR na prática cotidiana. O FFR não só é mais simples de ser medido que o CFR mas, além disso, conta com uma enorme quantidade de evidência que o respalda (DEFER, FAME, etc.).
O resultado deste trabalho sugere que quando surge discordância entre os dois índices (FFR vs. iFR) o que talvez se aproxime mais da verdade (isto é, provavelmente esteja mais perto da medição da velocidade de fluxo sobe hiperemia) seja o iFR. Isso coloca em cheque a continuidade do FFR na prática diária, já que o iFR é ainda mais fácil de fazer, mais rápido, mais barato e com menos sintomas incômodos para o paciente produzidos pela adenosina.
Título original: Fractional Flow Reserve/Instantaneous Wave-Free Ratio Discordance in Angiographically Intermediate Coronary Stenoses. An Analysis Using Doppler-Derived Coronary Flow Measurements.
Referência: Christopher M. Cook et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2514–24.
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