Apontar à lesão parece ser o segredo no tratamento da isquemia crítica

As úlceras que não cicatrizam e ameaçam a viabilidade de um membro inferior em pacientes com isquemia crítica são uma grande preocupação. Contudo, muitas vezes, apesar de uma revascularização bem-sucedida, não é possível evitar uma amputação maior.

A descrição anatômica dos angiossomas começou na década de 70 como uma forma de otimizar os enxertos de tecidos. Basicamente, o angiossoma é o bloco de tecido que inclui pele, hipoderme, fáscia, músculo e osso que estão irrigados por uma artéria específica e drenam a uma veia específica.

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Posteriormente a descrição acima se adaptou à revascularização periférica e foram descritos 6 angiossomas no pé e na perna que estão irrigados pelas três artérias infrapatelares (tibial anterior, tibial posterior e peroneal). Dependendo da localização da úlcera a revascularização direta oferece a melhor chance de salvamento do membro inferior em comparação com uma revascularização indireta em presença de boas colaterais.

Este trabalho incluiu 212 pacientes com isquemia crítica que receberam angioplastia infrapatelar com balão entre 2014 e 2016. Utilizou-se propensity score para comparar a cicatrização completa das úlceras, a não amputação em um ano e a taxa de salvamento do membro inferior entre os dois grupos (revascularização direta vs. revascularização indireta).

Foi possível conseguir fluxo direto à ferida com base no conceito de angiossoma em 117 membros inferiores (55,2%) vs. 95 membros inferiores (44,8%) do grupo indireto. Os pacientes foram pareados em 73 pares para minimizar as diferenças entre os dois grupos.

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Em 12 meses, a taxa de cicatrização completa da ferida foi de 80,8% vs. 63% (p = 0,02), a não amputação foi de 72,6% vs. 61,6% (p = 0,164) e a taxa de salvamento do membro foi de 90,4% vs. 82,2% (p = 0,148) nos grupos de revascularização direta vs. indireta, respectivamente.

Conclusão

Este trabalho sugere que a cicatrização completa de uma úlcera é melhor quando se consegue revascularizar diretamente a zona afetada, ainda que a taxa de salvamento do membro e a não amputação não tenham se modificado.

Comentário editorial

A revascularização guiada por angiossoma nem sempre é possível para a cirurgia pela presença de infecção na zona ou no leito de saída muito pequeno e é nesses casos que a angioplastia pode ser muito boa opção levando em conta, ademais, a possibilidade de que, caso falhe, é possível revascularizar de maneira indireta, o que mostrou uma taxa similar de salvamento do membro. A ideia seria começar a angioplastia infrapatelar guiados pelo angiossoma da úlcera e, caso não seja possível a revascularização direta, continuar tentando com qualquer uma das artérias que nos pareçam factíveis.

A presença de diabete (> 70% dos pacientes deste trabalho) está associada a uma diminuição dos ramos colaterais entre os angiossomas e esta seria a maior limitação para a revascularização indireta.

Título original: A Prospective Study to Evaluate Complete Wound Healing and Limb Salvage Rates After Angiosome Targeted Infrapopliteal Balloon Angioplasty in patients with Critical Limb Ischaemia.

Referência: Ahmed Elbadawy et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Jan 16. Epub ahead of print.

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