Realizar uma avaliação funcional invasiva como procedimento de rotina no momento da cinecoronariografia reclassifica a estratégia de tratamento em uma grande proporção de pacientes com lesão de 2 ou 3 vasos, segundo revelou o estudo multicêntrico e prospectivo DEFINE REAL, publicado recentemente no JACC Cardiovascular Interventions.

A informação obtida com a medição do fluxo fracionado de reserva (FFR) ou com o índice instantâneo no período livre de ondas (iFR) levou os intervencionistas a modificarem seus planos originais em 45% dos casos. Esta reclassificação se fez mais notória à medida que mais vasos iam sendo avaliados, chegando ao incrível número de 66,7% para os casos nos quais se media funcionalmente os 3 vasos epicárdicos. 

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Estes achados agora publicados no JACC foram originalmente apresentados no EuroPCR e são consistentes com outros estudos prévios (R3F, RIPCORD, POST-IT), embora estes últimos tenham incluído predominantemente pacientes com lesão de um vaso. O DEFINE REAL é o primeiro estudo funcional invasivo que fez foco em pacientes com doença de múltiplos vasos.

A mensagem parece clara e ao mesmo tempo desafiante: a avaliação funcional de todos os vasos é imprescindível inclusive em pacientes com testes evocadores de isquemias não invasivas prévias ao cateterismo. Além disso, aparece um interrogante: a mudança de estratégia gera uma mudança de prognóstico?

O DEFINE REAL foi realizado em 18 centros de 9 países e incluiu 484 pacientes que foram submetidos a uma angiografia diagnóstica e apresentavam doença de múltiplos vasos (73,3% apresentavam doença de 2 vasos e 26,7% apresentavam doença de 3 vasos).

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Os pesquisadores selecionavam uma estratégia inicial com base na angiografia e na clínica e depois era considerada a mudança de estratégia com a avaliação funcional, que foi um terço com iFR e o resto com FFR.

As mudanças de planos guiadas pelo FFR/iFR incrementaram o uso de somente tratamento médico e de cirurgia de revascularização miocárdica e reduziram modestamente o uso de angioplastia.

O uso de iFR se associou a menos sintomas para os pacientes com a conseguinte possibilidade de avaliar mais vasos e uma taxa de reclassificação mais alta que com o FFR (57,5% vs. 39,9%).

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Este trabalho não oferece nenhuma informação sobre resultados clínicos, o que é uma dívida pendente que vários estudos em curso saldarão no futuro. Por enquanto, o melhor que temos são os dados do SYNTAX II publicados no ano passado, que mostraram que a avaliação funcional tinha muito bons resultados.

Título original: Impact of routine invasive physiology at time of angiography in patients with multivessel coronary artery disease on reclassification of revascularization strategy: results from the DEFINE REAL study.

Referência: Van Belle E et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2018;11:354-365.

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