Título original: Randomized Comparison of Clinical Outcomes between Intravascular Ultrasound and Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation for Long Coronary Artery Stenosis. Referencia: Jung-Sun Kim et al. J Am Coll Cardiol Intv 2013. Article in press.
Tratar lesiones largas es dificultoso y la chance de trombosis intrastent puede ser mayor en este tipo de lesiones. El ultrasonido intravascular coronaria (IVUS) puede ayudar en este contexto sin embargo la información con la que contamos surge de estudios retrospectivos y no randomizados. Ningún estudio clínico hasta ahora había evaluado la utilidad del IVUS en lesiones largas tratadas con stents farmacológicos (DES). La población de este estudio surgió del RESET (Real Safety and Efficacy of a 3-Month Dual Antiplatelet Therapy Following Zotarolimus-Eluting Stents Implantation). La población pre especificada con lesiones largas (≥28 mm) se randomizó a la utilización de IVUS o solamente angiografía para guiar la angioplastia. El punto final primario fue un combinado de muerte cardíaca, infarto, stent trombosis o revascularización del vaso blanco (TVR) al año.
Se randomizaron un total de 543 pacientes (ptes) de los cuales 269 ptes fueron asignados a la guía con IVUS y 274 ptes a la guía con angiografía solamente. A pesar del tratamiento asignado, 13 ptes (4.8%) de la rama IVUS finalmente no lo recibió y en 41 ptes (15%) de la rama angiografía finalmente recibió IVUS. En el análisis por intención de tratamiento se realizó post dilatación más frecuentemente en los que se utilizó IVUS (54.6% vs 44.5%, p=0.03) aunque el diámetro mínimo post intervención no fue diferente entre ambas ramas. Al año de seguimiento el end point final combinado resultó menor en los que se utilizó IVUS aunque no alcanzó la significancia estadística (4.5% vs 7.3%, p=0.16).
Al realizar el análisis por lo que finalmente se utilizó y no por intención de tratamiento la diferencia en el end point combinado si se hace significativa (4% vs 8.1%, p=0.048).
Conclusión:
La estrategia de rutina con IVUS en el análisis por intención de tratamiento no mejoró el end point combinado al año. Cuando la decisión de utilizarlo pasa por el operador si mejora los resultados aunque estos datos deben ser confirmados.
Comentario editorial:
El crossover observado impide sacar conclusiones definitivas aunque también se suma el hecho de que no estaba protocolizado que hacer con la información obtenida del IVUS (la post dilatación quedo a criterio del operador). También es una limitación que no era obligatorio evaluar con IVUS la arteria previo a la angioplastia sino solamente luego del implante del stent, de hecho solo la mitad de los que recibieron IVUS fueron evaluados previamente, lo que pudo haber desperdiciado mucha información potencialmente útil (por ejemplo la medida ideal del stent). Finalmente el seguimiento a solo un año y lo insuficiente de la muestra (dado que los eventos en la rama angiografía fueron menores a lo esperado) hacen que la pregunta siga abierta. Probablemente el IVUS si sea útil pero cuando es utilizado por operadores que están habituados y saben interpretar su información para cambiar la estrategia si surgieran diferencias con la angiografía.
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