Este comentario editorial ha sido escrito por SOLACI.ORG y está basado en un artículo original de Medscape el cual puede ser accedido gratuitamente al pie de esta página.
En los pacientes del COURAGE (Patients in the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) que se cruzaron de la rama tratamiento médico óptimo a revascularización dentro del año de la randomización resultó más probable que presentaran angina significativa que afectaba su calidad de vida y también fue más probable que estuvieran insatisfechos con el tratamiento y el sistema de salud en el que se encontraban. Estos resultados fueron recientemente publicados en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
No menos importante es el hecho que cruzar de la rama tratamiento médico óptimo a revascularización no estuvo asociado con un riesgo incrementado de muerte o infarto comparado con los pacientes que recibieron revascularización desde el principio aunque típicamente los síntomas y la calidad de vida fueron peores en el grupo tratamiento médico óptimo durante ese primer año.
Con esa información el autor del artículo (Dr John Spertus) cree que estamos en mejores condiciones de identificar los pacientes que de entrada requieren revascularización más allá de que no se modifiquen end point duros. Esto es algo que los Intervencionistas ya hemos argumentado desde hace tiempo.
Se ha criticado al COURAGE por permitir este crossover (un tercio de los pacientes se cruzaron durante el seguimiento) y que tal vez esta sea la razón de que no se observen diferencias en los puntos duros. Sin embargo probablemente los pacientes críticos sean aquellos que se cruzaron dentro del primer año, estos eran los que realmente no podían ser tratados solamente con medicación, el resto podría explicarse por la progresión de la enfermedad. De los 1168 pacientes randomizados a tratamiento médico, “solo” el 16% se cruzó dentro del primer año.
Los predictores más importantes de la revascularización precoz fueron el estado de salud y el sistema de salud donde se atendían. Por ejemplo para los pacientes tratados en Canadá resultó un 37% más probable la revascularización precoz que para aquellos tratados bajo el sistema de salud de Veteranos. Probablemente en el primer sistema tenían más posibilidades de manifestar sus síntomas y así dejar claro a su Médico que, a pesar de recibir un tratamiento médico óptimo, no se hallaban conformes y continuaban sintiéndose limitados.
Este trabajo no tiene el suficiente poder para llegar a conclusiones definitivas pero parece quedar claro que no existen diferencias en puntos duros como muerte o infarto entre las dos estrategias. Sin embargo hay que estar atento a los síntomas que los pacientes refieren para poder ofrecerles una revascularización adecuada cuando el tratamiento médico (algo relativamente frecuente) no es suficiente.
SOLACI.ORG