Título original: Balloon aortic valvuloplasty in the era of transcatheter aortic valve replacement: Acute and long-term outcomes. Referencia: Hélène Eltchaninoff et al. Am Heart J 2014;167:235-40.
El entusiasmo inicial en la valvuloplastia aórtica de finales de los 80 fue rápidamente atenuado con la publicación de varios estudios mostrando una alta tasa de complicaciones, poca durabilidad y escaso o nulo impacto en la sobrevida.
Desde esa época han surgido varios cambios como la reducción en el diámetro del introductor, el marcapaseo rápido, los dispositivos de cierre percutáneo y por sobre todas las cosas la introducción del reemplazo valvular percutáneo (TAVI) en el 2002 que han hecho resurgir la técnica de la valvuloplastia.
Pacientes con estenosis aórtica severa (EAo S) e insuficiencia cardíaca, deterioro severo de la función ventricular o shock cardiogénico que podrían ser elegibles para una terapia definitiva (reemplazo valvular percutáneo o quirúrgico) pueden realizarse la valvuloplastia a modo de puente. Otras indicaciones posibles son aquellos pacientes con EAo S sintomática que deben someterse a una cirugía no cardíaca urgente y con menos frecuencia como un procedimiento compasivo para aliviar síntomas.
Se incluyeron 323 pacientes consecutivos a los que se les realizó valvuloplastia aórtica en un centro entre el 2005 y el 2008. Se utilizó en el procedimiento el Cristal balloons (BALT, Montmorency, France) en diámetros de 20, 23 y 25 mm aunque en general el balón utilizado por default fue el 23. Para estabilizar la posición a través de la válvula se realizó un marcapaseo rápido (180-200 latidos/min) en forma sistemática.
Se definió éxito del procedimiento a un área valvular ≥1 cm² o una disminución del gradiente medio >50%. De los 323 pacientes, en 239 (74%) el procedimiento se realizó como puente al reemplazo, en 49 (15.2%) por inestabilidad clínica sea shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca refractaria y en 37 (11.4%) previo a una cirugía no cardíaca.
Todos presentaban alto riesgo con una edad media de 80.5 ± 9.9 años y un EuroSCORE logístico medio 28.7 ± 12.5%. Luego de la valvuloplastia el gradiente medio disminuyó (de 44.0 ± 18.9 a 20.7 ± 11.0 mm Hg; p=0.001) y el área valvular aumentó (de 0.68 ± 0.25 a 1.12 ± 0.39 cm2; p=0.001) de manera significativa. Se alcanzó la definición de éxito en 261 pacientes (80.8%).
Se observaron 8 muertes intra hospitalarias (2.5%) y 22 complicaciones mayores (6.8%). De estas últimas 8 (2.5%) fueron relacionadas al acceso y 6 fueron strokes (1.8%).
Se obtuvo el seguimiento a 20.7 ± 20 meses durante el cual 85 pacientes (26.3%) recibieron finalmente una terapia definitiva (9.6% cirugía y 16.7% TAVI). 238 pacientes (65%) permanecieron con tratamiento médico solamente.
La sobrevida estimada a 5 años luego de la valvuloplastia fue del 40% para los que finalmente recibieron cirugía, 22% para los que recibieron TAVI y 3.3% para lo que recibieron tratamiento médico (log-rank p<0.001).
Conclusión:
Los resultados inmediatos luego de la valvuloplastia aórtica son satisfactorios con una tasa aceptable de complicaciones. La sobrevida en el seguimiento para los que finalmente recibieron cirugía o reemplazo percutáneo fue razonable teniendo en cuenta que el estudio se realizó en los comienzos de la era del reemplazo percutáneo.
Comentario editorial
En la época en la que se realizó el estudio, el reemplazo percutáneo no era estándar en Francia por lo que para recibir TAVI debían ingresar a algún estudio randomizado o registro con sus correspondientes criterios de inclusión y exclusión. Hoy probablemente muchos más hubieron llegado al reemplazo percutáneo.
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