Título original: Balloon aortic valvuloplasty in the era of transcatheter aortic valve replacement: Acute and long-term outcomes. Referência: Hélène Eltchaninoff et al. Am Heart J 2014;167:235-40.
O entusiasmo inicial na valvuloplastia aórtica de finais dos 80 foi rapidamente atenuado com a publicação de vários estudos mostrando uma alta taxa de complicações, pouca durabilidade e impacto escasso ou nulo na sobrevida. Desde essa época têm surgido várias mudanças como a redução no diâmetro do introdutor, o marca-passo a taxas rápidas, os dispositivos de fechamento percutâneo e por sobre tudo a introdução da substituição valvular percutânea (TAVI) em 2002 que têm feito surgir a técnica da valvuloplastia.
Pacientes com estenose aórtica severa (EAo S) e insuficiência cardíaca, deterioro severo da função ventricular o choque cardiogênico que poderiam ser elegíveis para uma terapia definitiva (substituição valvular percutânea ou cirúrgica) pode ser realizada a valvuloplastia a modo de transição. Outras indicações possíveis são aqueles pacientes com EAo S sintomática que devem se submeterem a uma cirurgia não cardíaca urgente e com menos frequência como um procedimento compassivo para aliviar sintomas.
Foram incluídos 323 pacientes consecutivos nos que foi realizada valvuloplastia aórtica em um centro entre 2005 e 2008. No procedimento foi utilizado o Cristal balloons (BALT, Montmorency, France) em diâmetros de 20, 23 e 25 mm embora em geral o balão utilizado por default foi o 23. Para estabilizar a posição através da válvula foi usado marca-passos com taxa rápida (180-200 batidas/min) em forma sistemática.
Foi definido o êxito do procedimento a uma área valvular ≥1 cm² ou uma diminuição do gradiente médio >50%. Dos 323 pacientes, em 239 (74%) o procedimento foi realizado como transição à substituição, em 49 (15.2%) por instabilidade clínica seja choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca refratária e em 37 (11.4%) prévio a uma cirurgia não cardíaca.
Todos apresentavam alto risco com uma idade média de de 80.5 ± 9.9 anos e um EuroSCORE logístico médio 28.7 ± 12.5%. Logo da valvuloplastia o gradiente médio diminuiu (de 44.0 ± 18.9 a 20.7 ± 11.0 mm Hg; p=0.001) e a área valvular aumentou (de 0.68 ± 0.25 a 1.12 ± 0.39 cm2; p=0.001) de maneira significativa. Foi atingida a definição de êxito em 261 pacientes (80.8%).
Observaram-se 8 mortes intra hospitalares (2.5%) e 22 complicações maiores (6.8%). Destas últimas 8 (2.5%) foram relacionadas ao acesso e 6 foram strokes (1.8%). Foi obtido seguimento a 20.7 ± 20 meses durante o qual 85 pacientes (26.3%) receberam finalmente uma terapia definitiva (9.6% cirurgia e 16.7% TAVI). 238 pacientes (65%) permaneceram com tratamento médico somente. A sobrevida estimada a 5 anos logo da valvuloplastia foi de 40% para os que finalmente receberam cirurgia, 22% para os que receberam TAVI e 3.3% para os que receberam tratamento médico (log-rank p<0.001).
Conclusão:
Os resultados imediatos logo da valvuloplastia aórtica são satisfatórios com uma taxa aceitável de complicações. A sobrevida no seguimento para os que finalmente receberam cirurgia a substituição percutânea foi razoável levando em conta que o estudo foi realizado nos começos da era da substituição percutânea.
Comentário editorial
Na época na que foi realizado, a substituição percutânea no era padrão na França pelo que para receber TAVI deviam ingressar a algum estudo randomizado ou registro com seus correspondentes critérios de inclusão e exclusão. Hoje provavelmente muitos mais têm chegado a fazer a substituição percutânea.
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