Fundamentos: A duração ideal da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) após implante de stent ainda é controversa e gera muita discussão. As diretrizes internacionais sugerem a avaliação da duração da DAPT de acordo com o risco de isquemia e sangramento do paciente. No entanto, ainda não foi proposto um método de quantificação adequada desses riscos.
Objetivos: O objetivo desta análise retrospectiva do estudo PRODIGY foi explorar o potencial da localização anatômica do estreitamento da luz do tronco da coronária esquerda (TCE) e/ou região proximal da artéria coronária descendente anterior, e o risco de sangramento como modificadores de tratamento para a duração da dupla terapia antiplaquetária (DAPT) para desfechos isquêmicos e hemorrágicos, respectivamente.
Métodos: Pacientes do estudo PRODIGY com indicação para intervenção coronária percutânea. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para receber uma primeira ou segunda geração DES ou um BMS, e foram subsequentemente randomizados para um regime de DAPT por 6 ou 24 meses. Para avaliar o risco de hemorragia dos pacientes tratados com DAPT no estudo PRODIGY, foram utilizados os critérios do estudo CRUSADE; para a avaliação do impacto do risco de sangramento como direcionador da duração da DAPT, os pacientes foram estratificados em alto risco (escore > 40) versus não-alto risco (escore ≤40) de sangramento de acordo com a pontuação CRUSADE. Para estudar o papel da localização anatômica, realizou-se a estratificação da população PRODIGY de acordo com a presença de um estenose luminal angiográfica superior a 30% no tronco de coronária esquerda (TCE) e/ou terço proximal da artéria descendente anterior (DAp). Para ambas as hipóteses, avaliou-se a incidência de sangramento e eventos isquêmicos, respectivamente, nos grupos DAPT de 24 e 6 meses.
Resultados: Observou-se que os pacientes com elevado risco de sangramento de acordo com a pontuação CRUSADE apresentaram mais elevadas taxas de sangramentos maiores e de transfusão quando tratados com DAPT por um longo período (24 meses) em relação ao período mais curto (6 meses). Por outro lado, um longo regime DAPT não aumentou as taxas de sangramentos maiores e não estiveram associadas a maiores taxas de transfusão em pacientes com uma pontuação baixa ou intermediária pelo estudo CRUSADE. Além disso, um longo período de DAPT reduziu significativamente a taxa de trombose de stent definida, provável ou possível, em comparação com um curto período, em pacientes com estenose de TCE ou DAp.
Conclusões: Esta subanálise do estudo PRODIGY sugere que a pontuação CRUSADE e a estenose do TCE / DAp podem ser úteis para orientar a seleção da duração da DAPT, com base no sangramento individual e risco isquêmico.
Comentários: A duração da DAPT gera inúmeros debates, e a sua duração ainda é controversa. É imperativo que essa duração seja individualizada para cada paciente, de acordo com o seu risco de sangramento e isquêmico. Escores que possam auxiliar na decisão clínica, principalmente quando de realização simplificada e prática, vem sendo propostos e validados, e buscam-se ferramentas para o seu cálculo. Pela natureza retrospectiva dessa análise, estes resultados devem ser analisados com cautela, no intuito de orientar novos estudos prospectivos e randomizados para que os achados se confirmem.
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Francesco Costa
2015-05-21
Título original: Anatomical location and bleeding risk as potential drivers of DAPT duration: insights from PRODIGY trial
