Las úlceras que no cicatrizan amenazando la viabilidad de un miembro inferior en pacientes con isquemia crítica son la mayor preocupación. Sin embargo, muchas veces, a pesar de una revascularización exitosa, no es posible evitar una amputación mayor.
La descripción anatómica de los angiosomas comenzó en la década del 70 como una forma de optimizar los injertos de tejidos. Básicamente, el angiosoma es el bloque de tejido que incluye piel, celular subcutáneo, fascia, músculo y hueso que están irrigados por una arteria específica y drenan a una vena específica.
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Posteriormente, esto se adaptó a la revascularización periférica y se describieron 6 angiosomas en el pie y la pierna que están irrigados por las tres arterias infrapatelares (tibial anterior, tibial posterior y peronea). Dependiendo de la localización de la úlcera la revascularización puede ser directa (de acuerdo al angiosoma) o indirecta, pero no está claro aún si una revascularización directa ofrece la mejor chance de salvataje del miembro inferior comparado con una revascularización indirecta en presencia de buenas colaterales.
Este trabajo incluyó 212 pacientes con isquemia crítica que recibieron angioplastia infrapatelar con balón entre el 2014 y el 2016. Se utilizó propensity score para comparar la cicatrización completa de las úlceras, la libertad de amputación a un año y la tasa de salvataje del miembro inferior entre los dos grupos (revascularización directa vs revascularización indirecta).
Se consiguió flujo directo a la herida basándose en el concepto de angiosoma en 117 miembros inferiores (55.2%) vs 95 miembros inferiores (44.8%) del grupo indirecto. Se machearon 73 pares de pacientes para minimizar las diferencias entre ambos grupos.
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A los 12 meses, la tasa de cicatrización completa de la herida fue del 80.8% vs 63% (p=0.02), la libertad de amputación del 72.6% vs 61.6% (p=0.164) y la tasa de salvataje del miembro de 90.4% vs 82.2% (p=0.148) en los grupos de revascularización directa vs indirecta respectivamente.
Conclusión
Este trabajo sugiere que la cicatrización completa de una úlcera es mejor cuando se consigue revascularizar directamente la zona afectada aunque la tasa de salvataje del miembro y la libertad de amputación no se modificaron.
Comentario editorial
La revascularización guiada por angiosoma no siempre es posible para la cirugía por la presencia de infección en la zona o un lecho de salida muy pequeño y es en estos casos donde la angioplastia puede ser una muy buena opción teniendo además la posibilidad de que en el caso de fallar se puede revascularizar de manera indirecta que mostró una tasa similar de salvataje del miembro. La idea sería comenzar la angioplastia infrapatelar guiados por el angiosoma de la úlcera y de no ser posible la revascularización directa seguir intentando con cualquiera de las arterias que nos parezcan factibles.
La presencia de diabetes (>70% de los pacientes de este trabajo) está asociada a una disminución de las rama colaterales entre los angiosomas y sería la mayor limitante para la revascularización indirecta.
Título original: A Prospective Study to Evaluate Complete Wound Healing and Limb Salvage Rates After Angiosome Targeted Infrapopliteal Balloon Angioplasty in patients with Critical Limb Ischaemia.
Referencia: Ahmed Elbadawy et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Jan 16. Epub ahead of print.
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