La pandemia por Covid-19 ha alterado dramáticamente el acceso a la terapia de reperfusión en pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST. En este momento adverso parece prudente reevaluar el algoritmo de reperfusión.
Si bien la angioplastia primaria es la estrategia estándar de reperfusión, para alcanzar todos sus beneficios es crucial conseguir un tiempo entre el primer contacto médico hasta la angioplastia de entre 90 y 120 minutos (dependiendo si hace falta trasladar o no al paciente).
Demoras mayores terminan con infartos de mayor tamaño, un incremento del riesgo de insuficiencia cardíaca y shock y, en definitiva, se pierde la ventaja frente a los fibrinolíticos.
En el contemporáneo estudio STREAM (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction) una estrategia de fibrinolíticos precoz asociado a una angioplastia posterior mostró una tasa de eventos similar a los 30 días y una mortalidad también similar al año.
Administrar la mitad de la dosis de tenecteplase en aquellos mayores de 75 años evitó los sangrados mayores y la hemorragia intracraneal en este gran registro del mundo real.
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La tasa de infartos ha declinado durante la pandemia, probablemente por el miedo de los pacientes de concurrir al hospital por el riesgo de infección.
Aquellos que se presentan en un sitio sin capacidad de angioplastia primaria pueden presentar demoras en su traslado o, directamente, éste puede ser negado por el centro de referencia.
Aquellos que se presentan en hospitales con capacidad de angioplastia primaria pierden la ventaja de la activación pre-hospitalaria del equipo de hemodinamia, debido a que estos programas se han suspendido para poder hacer una evaluación infectológica y de los contactos en el servicio de emergencias.
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En este contexto los fibrinolíticos y la estrategia fármaco invasiva se ofrece como una alternativa lógica, efectiva, simple y segura para el sobrecargado sistema de salud.
Tanto las guías de la sociedad europea como de las sociedades americanas recomiendan la estrategia fármaco invasiva cuando no se pueden cumplir los tiempos.
Los fibrinolíticos pueden abortar el infarto en aquellos pacientes que se presentan precozmente, ya que requieren menos personal y evita las demoras.
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Hasta tres cuartos de los pacientes van a cumplir criterios de reperfusión, pudiendo retrasar la angiografía en pacientes estables (incluso evitarla en este tiempo sin precedentes).
Si se requiere angioplastia de rescate se debe trasladar a los pacientes, al igual que si se presentaran tardíamente o con inestabilidad eléctrica o hemodinámica.
Los hospitales sin capacidad de angioplastia reciben a más de la mitad de los infartos (la mayoría de las veces los menos peligrosos) y pueden ser tratados con fibrinolíticos y traslado selectivo.
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Administrar el bolo de tenecteplase es simple, aunque se deben repasar las contraindicaciones y evaluar posibles diagnósticos diferenciales para que la estrategia sea segura y apropiada.
El reciente surgimiento de las unidades de stroke ha recordado a los médicos de los servicios de emergencia sobre el uso de trombolíticos.
Una terapia de reperfusión apropiada y precoz es más importante que la terapia de reperfusión en sí.
CIRCOUTCOMES-120-006834Título original: STEMI Care and COVID-19: The Value Proposition of Fibrinolytic Therapy and the Pharmacoinvasive Strategy.
Referencia: Kevin R. Bainey et al. 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006834.
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