Un nuevo análisis del ISCHEMIA mostró que los resultados de éste son altamente dependientes de cómo se defina el infarto. La conclusión original mostró una diferencia significativa entre la estrategia invasiva y la conservadora utilizando la definición más sensible de infarto: la elevación de troponinas.
Al analizar los eventos utilizando la definición de infarto como una elevación de troponinas se observa que el tratamiento conservador disminuye el punto final primario (combinado de muerte cardiovascular, infarto, hospitalización por angina inestable, insuficiencia o paros cardíacos).
Esta diferencia entre las dos estrategias de tratamiento fue conducida por un mayor número de infartos peri-procedimiento en la rama invasiva.
Por otro lado, los infartos tipo I (infartos espontáneos de la definición universal) fueron significativamente menos frecuentes con la estrategia invasiva de revascularización (sea angioplastia o cirugía). Estos infartos espontáneos se asociaron a peor pronóstico a diferencia de los infartos periprocedimiento.
Otros trabajos largamente debatidos como el COURAGE, el BARI 2D y el FAME 2 no mostraron una reducción en los infartos espontáneos en la rama revascularización comparado con el tratamiento médico óptimo.
No están claras las razones para explicar por qué la revascularización ofrecería protección contra los infartos espontáneos, especialmente teniendo en cuenta que estos se pueden producir en vasos no revascularizados o en lesiones no obstructivas.
La cirugía puede proteger de eventos que se produzcan en la zona del vaso proximal a la anastomosis, pero es mucho más difícil de explicar este efecto para el caso de la angioplastia.
Otra posible explicación puede ser el mayor uso de doble antiagregación en la rama revascularización.
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Como si todo esto fuera poco, el 20% de los pacientes asignados a estrategia invasiva no fueron revascularizados por ausencia de lesiones obstructivas y en este grupo también se redujeron los infartos espontáneos.
Muchos asumieron que el objetivo del estudio ISCHEMIA era encontrar el beneficio de la angioplastia (como podría ser el COURAGE) pero esto no es así. De hecho, muchos randomizados a estrategia invasiva con angiografía no fueron revascularizados por ausencia de lesiones que ameritaran un stent y muchos otros terminaron en cirugía. Hay que desmitificar la asociación automática entre angiografía y stent.
Conocer la anatomía ayuda a seleccionar los pacientes a una y otra estrategia y la tomografía podría ser la mejor manera de hacerlo.
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Como nos imaginamos desde noviembre de 2019 cuando se presentó en el congreso de la AHA, el ISCHEMIA seguirá siendo discutido durante mucho tiempo.
Título original: Myocardial Infarction in the ISCHEMIA Trial: Impact of Different Definitions on Incidence, Prognosis, and Treatment Comparisons.
Referencia: Bernard R. Chaitman et al. Circulation 2021, article in press. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047987.
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