Aproximadamente el 70% de las miocardiopatías hipertróficas se asocian a obstrucción dinámica del tracto de salida e insuficiencia mitral. Esto conduce a disnea e insuficiencia cardíaca en un alto porcentaje de los pacientes.
Si bien en la actualidad contamos con tratamientos farmacológicos eficientes más implante de marcapasos, la cirugía (MS) continúa siendo la primera elección en aquellos que son refractarios, con una mortalidad cercana al 6% (3.8% en centros de alto volumen y 13.8% en centros de bajo volumen).
Una estrategia que ha avanzado bastante es la ablación septal con alcohol absoluto (ASA), que presenta una mortalidad aproximada del 0.6% en los de alto volumen y 2.3% en los de bajo volumen.
Los diferentes estudios entre MS y ASA han demostrado que la técnica percutánea es segura y efectiva, la información en el largo plazo no está aún bien aclarada.
Se analizaron 5679 pacientes de Medicare mayores de 65 años que recibieron tratamiento de reducción septal por miocardiopatía hipertrófica obstructiva. De ellos, 3680 (64.80%) recibieron MS y 1.999 ASA.
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Los que recibieron MS fueron más jóvenes (72.9 años vs. 74.8 p=0.001), más mujeres, con menor presencia de hipertensión, diabetes, anemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, hipertensión pulmonar, insuficiencia renal o hepática y menor fragilidad. Además también presentaron menos internaciones por insuficiencia cardíaca el año previo a la MS.
La MS se asoció a mayor mortalidad hospitalaria (4.5% vs 1.5% P < 0.001), stroke (3.0% vs <0.6% P < 0.001), nuevo deterioro de la función renal que requirió diálisis (2.2% vs <0.6% p<0.001), como así también mayor mortalidad a 30 días (5.1% vs 2.0% P < 0.001).
El seguimiento medio fue a 4 años, sin haber diferencia en mortalidad (HR: 0.87; 95% CI: 0.74-1.03 P= 0.1). En los primeros dos años de seguimiento no hubo diferencia en mortalidad (HR: 1.11; 95% CI: 0.88-1.40; P = 0.40), pero en el tercer y cuarto año la mortalidad fue menor con MS (HR: 0.72; 95% CI: 0.60-0.87; P < 0.001).
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La necesidad de nueva reintervención fue menor con MS (HR: 0.10; 95% CI: 0.07-0.15; P < 0.001) y ambas estrategias disminuyeron las internaciones por insuficiencia cardíaca comparadas con el año previo sin haber diferencia entre la MS y la ASA.
Los centros de alto volumen presentaron mejores resultados comparados con los de bajo volumen. No obstante, el 70% de los pacientes son tratados en estos últimos.
Conclusión
La terapia de reducción septal reduce la readmisión por insuficiencia cardíaca en Medicare en pacientes con miocardiopatía obstructiva. La cirugía de reducción septal se asoció a menor reoperación y mejor sobrevida comparada con la ablación septal. A pesar de que los centros de alto volumen presentan mejores resultados, el 70% de las terapias de reducción septal son realizadas en centros de bajo volumen.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Survival After Septal Reduction in Patients >65 Years Old With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy.
Referencia: Amgad Mentias, et al. J Am Coll Cardiol 2023;81:105–115.
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