Dosis reducida de tenecteplase en pacientes mayores a quienes se les va a realizar una estrategia farmacoinvasiva.
Los retrasos en lograr una reperfusión oportuna en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), ya sea mediante fibrinólisis o angioplastia primaria (PCI), se asocian con mayor mortalidad. Las guías europeas establecen un tiempo objetivo de reperfusión de 120 minutos después del primer contacto médico (PCM). Sin embargo, muchos lugares carecen de una sala de cardiología intervencionista, lo que requiere un traslado rápido o el uso de fibrinolíticos para lograr una reperfusión temprana.
En el estudio STREAM-1, en pacientes con inicio de síntomas en menos de 3 horas y no candidatos a PCI dentro de los 60 minutos, se encontró que una estrategia farmacoinvasiva produjo tasas similares de muerte, shock, insuficiencia cardíaca o nuevo infarto agudo de miocardio (IAM) en comparación con la PCI primaria después de una hora. Sin embargo, se observó un aumento en las hemorragias intracraneales en pacientes mayores de 75 años. Como resultado, se enmendó el protocolo para reducir la dosis de tenecteplase según el peso, lo que resultó en la ausencia de casos adicionales de sangrado intracraneal en los 97 pacientes tratados después de la enmienda.
El objetivo del estudio realizado por Van de Werf et al. fue investigar si una dosis reducida de tenecteplase era una alternativa segura en pacientes mayores con SCACEST que presentaban síntomas tempranos y no podían someterse a una PCI primaria precoz. El estudio fue prospectivo, aleatorizado, abierto y multicéntrico, realizado en 49 centros de 10 países. Se incluyeron pacientes mayores de 60 años (inicialmente 70 años, pero se modificó debido a un reclutamiento lento) con un peso de al menos 55 kg. Los pacientes debían presentar un PCM dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas, ECG con elevación del ST y no ser candidatos para una PCI primaria dentro de 1 hora después del PCM.
Se asignaron aleatoriamente a los pacientes en una proporción de 2:1 para recibir una estrategia farmacoinvasiva o PCI primaria. Los pacientes en la estrategia farmacoinvasiva recibieron una dosis reducida y ajustada de tenecteplase (bolo), 150 a 325 mg de aspirina, 300 mg de clopidogrel y 0.75 mg/kg de enoxaparina subcutánea, además de una dosis adicional intravenosa de 30 mg en pacientes menores de o iguales a 75 años (después de la enmienda). Después de lograr criterios de reperfusión exitosa, se realizó una coronariografía dentro de las 6 a 24 horas después de la aleatorización.
Los principales resultados de eficacia fueron el éxito en la reperfusión (porcentaje de pacientes con una resolución del segmento ST ≥50%) y un desenlace clínico compuesto por mortalidad de todas las causas, shock, insuficiencia cardíaca y nuevo IAM a los 30 días. Se analizó el flujo TIMI en la coronariografía, y se evaluaron eventos adversos como accidente cerebrovascular (ACV) y sangrado no intracraneal para evaluar la seguridad de la estrategia.
Se incluyeron un total de 604 pacientes, 401 asignados a la estrategia farmacoinvasiva y 203 a PCI primaria. La edad promedio fue de 70.5 años, y el 27.5% tenía 75 años o más. Casi un tercio de los pacientes eran mujeres. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización fue de 97 minutos en el grupo farmacoinvasivo y 92 minutos en el grupo PCI. El tiempo promedio hasta el bolo de tenecteplase fue de 10 minutos, y el tiempo hasta la inserción del introductor arterial fue de 81 minutos.
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La evaluación del ECG a los 90 minutos después de la intervención mostró una resolución del segmento ST ≥50% en el 70.3% de los pacientes que recibieron tratamiento farmacoinvasivo, lo que resultó en una reducción promedio de la elevación del ST de 3.0 a 1.0 mm. Se observó una resolución del segmento ST ≥50% en el 85.2% de los pacientes con tenecteplase en comparación con el 78.4% en el grupo de PCI. El flujo TIMI-3 después de la tenecteplase fue del 53.8%, en comparación con el 18.9% antes de la PCI primaria (post-intervención: 87% de TIMI-3).
La PFP de eficacia a los 30 días fue similar en ambas estrategias: 12.8% en el grupo farmacoinvasivo y 13.3% en el grupo de PCI primaria (riesgo relativo [RR] 0.96, intervalo de confianza del 95% [IC] 0.62-1.48). La mortalidad por todas las causas y por causas cardíacas fue del 9.3% y del 7.3% en el grupo farmacoinvasivo, y del 8.9% y 8.4% en el grupo de PCI, respectivamente. No se observaron diferencias significativas en ninguno de los resultados clínicos individuales.
En cuanto a la seguridad, se registraron 10 eventos de ACV y 6 sangrados intracraneales en el grupo de tenecteplase (1.5%), y se observó que el 50% de estos casos se debieron a un control deficiente de la anticoagulación o la presión arterial, lo que resultó en una alta mortalidad.
Conclusiones
En conclusión, el uso de una dosis reducida de tenecteplase en pacientes mayores (con una edad promedio de 70 años) mostró una efectividad adecuada. Sin embargo, debido a la asociación de casos aislados de hemorragia intracraneal con una elevada mortalidad, se debe realizar una selección cuidadosa y específica de los pacientes, teniendo en cuenta los retrasos en la posibilidad de realizar una PCI primaria.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Referencia: Van de Werf F, Ristić AD, Averkov OV, et al. Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction in STREAM-2: A Randomized, Open-Label Trial [published online ahead of print, 2023 Jul 13]. Circulation. 2023;10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064521. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064521.
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