En los inicios de la angioplastia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), el fenómeno de no reflujo ya se reconocía como un indicador de peor pronóstico en términos de remodelado del ventrículo izquierdo, tamaño del infarto, fracción de eyección y mortalidad a largo plazo.
El estudio TOTAL (Routine Aspiration Thrombectomy with PCI Versus PCI Alone in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI), que comparó la tromboaspiración manual con la angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria solamente, no mostró diferencias significativas en cuanto a muerte cardiovascular, nuevo infarto de miocardio, shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca en la clase funcional IV de la NYHA. Sin embargo, se observó un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular en el grupo sometido a tromboaspiración.
El objetivo de este análisis post hoc del estudio multicéntrico aleatorizado TOTAL fue examinar el efecto de la trombectomía en los resultados del fenómeno de no reflow en diferentes subgrupos. Además, se evaluó la asociación entre el no reflujo y los eventos cardiovasculares mayores a un año, y se intentó determinar los predictores clínicos del no reflow.
El punto final primario (PFP) fue la combinación de mortalidad cardiovascular, nuevo infarto de miocardio, shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca en la clase funcional IV de la NYHA. El punto final secundario (PFS) incluyó la mortalidad por cualquier causa, la rehospitalización por cualquier causa y la trombosis del stent.
En el análisis se incluyeron 1800 pacientes, de los cuales el 10,9% presentó el fenómeno de no reflow. Los pacientes en este grupo eran más añosos (64,4 años frente a 60,8 años, p <0,01), y la mayoría eran hombres. Además, este grupo presentó una mayor clase de Killip Kimball, un flujo TIMI menor antes de la ATC y un menor uso de stent directo.
Los pacientes asignados aleatoriamente a la trombectomía manual presentaron una tasa de no reflow del 10,7%, mientras que el grupo que recibió únicamente ATC presentó una tasa del 11,1% (odds ratio [OR] 0,95, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,71-1,28; p = 0,76). En el análisis de subgrupos de pacientes sometidos a stent directo, el grupo de trombectomía manual mostró una menor incidencia de no reflow en comparación con el grupo que solo recibió ATC (5,1% frente a 9,7%, OR 0,50, IC del 95%: 0,26-0,96).
En cuanto a los resultados a un año, los pacientes que experimentaron el fenómeno de no reflow tuvieron un aumento del 70% en el riesgo relativo del punto final primario (15,8% frente a 6,3%, hazard ratio [HR] 1,70, IC del 95%: 1,13-2,56; p = 0,01). Además, el no reflow se asoció con un mayor riesgo de shock cardiogénico (8,2% frente a 1,7%, HR 2,20, IC del 95%: 1,14-4,24, p = 0,02). Se identificaron tres predictores de no reflow: la edad (OR 1,25, IC del 95%: 1,09-1,42; p = 0,001), flujo TIMI 3 antes de la ATC (OR 0,33, IC del 95%: 0,19-0,56; p < 0,0001) y el uso de stent directo (OR 0,66, IC del 95%: 0,45-0,95, p = 0,03).
Conclusión
Este análisis demostró que la trombectomía no redujo el fenómeno de no reflow en todos los pacientes, pero puede haber sinergia con el uso de stent directo. El fenómeno de no reflow está asociado con un aumento en los resultados clínicos adversos. Se requieren estudios aleatorizados actuales para evaluar mejor la asociación entre el no reflow y el uso de stent directo.
Dr. Andrés Rodríguez.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Referencia: Marc-André d’Entremont MD, MPH et al EuroIntervention 2023;19.
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