La prevalencia de fibrilación auricular (FA) en pacientes sometidos a TAVI varía entre el 15% y el 30%, dependiendo de las series. Esta arritmia está asociada a un mayor riesgo de eventos embólicos y stroke isquémico, lo que incrementa la tasa de hospitalización, mortalidad, incapacidad y mayores costos.
El uso de anticoagulantes en este contexto es crucial; sin embargo, actualmente no se dispone de información concluyente sobre si es preferible utilizar antagonistas de la vitamina K (VKA) o los nuevos anticoagulantes orales (DOAC).
El estudio ENVISAGE-TAVI AF, prospectivo y aleatorizado, incluyó a 1,377 pacientes con fibrilación auricular que habían recibido TAVI. De ellos, 41 (3%) presentaron un stroke isquémico: 19 recibieron endoxabán (EDX) y 22 VKA. Los 1,336 pacientes restantes sin stroke isquémico se dividieron en 673 que recibieron EDX y 663 VKA.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir anticoagulación entre las 12 horas y los 7 días posteriores al TAVI.
Los grupos eran similares en cuanto a características basales: la edad media fue de 81 años, aproximadamente la mitad eran hombres, con un puntaje CHA2DS2-VASc promedio de 4.5, HAS-BLED de 1.6, y un 18% con antecedentes de stroke o ataque isquémico transitorio (TIA). El 90% tenía hipertensión, el 35% diabetes, el 80% insuficiencia cardíaca, el 9% antecedentes de sangrado, y la depuración de creatinina promedio fue de 60 ml/min. El riesgo quirúrgico medido por STS fue de 4.5%, y no hubo diferencias significativas en el uso de VKA o EDX antes del TAVI.
Los pacientes con stroke isquémico previo al TAVI presentaron una mayor incidencia de infarto de miocardio (IAM) y eventos embólicos no cerebrales.
No se observaron diferencias en la tasa de stroke isquémico (3%) entre los grupos. La tasa de eventos fue de 2.0 por cada 100 pacientes/año en el grupo EDX y de 2.7 por cada 100 pacientes/año en el grupo VKA (HR: 1.3; IC 95%: 0.81-2.09).
Los factores de riesgo independientes asociados con un mayor riesgo de ACV fueron: antecedentes de eventos embólicos sistémicos (HR 2.96; IC 95%: 1.42-6.14), uso de VKA antes del TAVI (HR 2.17; IC 95%: 1.09-4.32) y la edad avanzada (especialmente en mayores de 80 años).
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La mayor frecuencia de los stroke isquémicos ocurrieron dentro de los 180 días posteriores al TAVI, siendo más común en los primeros tres meses.
Conclusión
La incidencia de stroke isquémico fue baja en pacientes con fibrilación auricular tratados con endoxabán o VKA después de un TAVI exitoso. Sin embargo, aquellos con antecedentes de eventos embólicos sistémicos o que utilizaban VKA antes del procedimiento podrían haber tenido un mayor riesgo de eventos isquémicos tras el TAVI.
Referencia: Christian Hengstenberg, et a. American Journal of Cardiology, Volume 227, 98 – 104.
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