Ensayo RACE: Efecto de la angioplastia pulmonar con balón y Riociguat sobre la postcarga y función del ventrículo derecho en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

Si bien la endarterectomía pulmonar constituye el tratamiento de elección para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), hasta un 40 % de los pacientes no son candidatos debido a la presencia de lesiones distales o comorbilidades. En estos casos, se recurre al tratamiento médico específico y a la angioplastia pulmonar con balón (APB).

Este análisis post hoc del ensayo RACE comparó los efectos de Riociguat y la APB sobre la postcarga y la función del ventrículo derecho (VD) en 100 pacientes con HPTEC no operables: 49 fueron tratados con Riociguat y 51 con APB. Además, 18 pacientes recibieron Riociguat tras APB y 36 APB tras Riociguat, con un seguimiento a 26 semanas y reevaluación hemodinámica a la semana 52.

La edad media de los participantes fue de 63 ± 11 años, siendo el 63 % mujeres. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue normal en todos los pacientes, mientras que la función del VD se encontraba reducida, con una fracción de acortamiento del VD (FACVD) de 27 ± 8 %. La presión arterial pulmonar media (PAPm) fue de 40 ± 9 mmHg, la resistencia vascular pulmonar (RVP) de 6.9 ± 2.6 UW, el gasto cardíaco de 3.9 ± 1.1 L/min y la presión auricular derecha (AD) de 7 ± 3 mmHg. En el grupo tratado con APB, se realizaron procedimientos sobre una mediana de tres vasos por paciente, con un promedio de tres intervenciones para completar el tratamiento.

El punto final primario fue el cambio relativo en la postcarga del VD a las 26 semanas, medido a través de la RVP. Los objetivos secundarios incluyeron gasto cardíaco, volumen sistólico, PAPm y parámetros de función del VD, como el trabajo sistólico y la presión auricular derecha.

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Ambas estrategias, Riociguat y APB, lograron una mejora significativa en la postcarga del VD. No obstante, la APB evidenció una mayor reducción relativa de la RVP (−41 % vs. −22 %; p<0.001), atribuida principalmente a una disminución de la PAPm (−9.5 mmHg). Además, solo la APB produjo mejoras significativas en la función del VD: reducción de la presión AD (−2 mmHg; p=0.02), incremento del trabajo sistólico (+0.12 J; p=0.002) y aumento de la FACVD (+6 %; p=0.04). Por su parte, el Riociguat también contribuyó a la reducción de la postcarga del VD, principalmente mediante un aumento del gasto cardíaco (+0.7 L/min), aunque sin cambios significativos en los parámetros de función del VD.

A la semana 52, los pacientes que recibieron APB tras un tratamiento inicial con Riociguat presentaron una reducción adicional y sostenida de la postcarga del VD (−30 %) y una mejora en la FACVD (+6 %). Aquellos que comenzaron con APB mantuvieron la mejoría hemodinámica y funcional alcanzada a la semana 26, sin evidencias de deterioro posterior.

Conclusión

Aunque tanto Riociguat como la APB demostraron eficacia en la reducción de la postcarga del ventrículo derecho en pacientes con HPTEC no operable, la APB mostró un impacto superior en dicha reducción y fue la única estrategia asociada con una mejora significativa en los parámetros de función ventricular derecha.

Título Original: Effect of Balloon Pulmonary Angioplasty and Riociguat on Right Ventricular Afterload and Function in CTEPH: Insights From the RACE Trial.

Referencia: Christian Gerges, et al. Circulation: Cardiovascular Interventions, Volumen 18, e014785, 2025.