Después de un sangrado mayor en fibrilación auricular: ¿cuándo considerar el cierre de la orejuela?

La fibrilación auricular (FA) en pacientes que presentan un sangrado mayor, representa un escenario clínico complejo en el que el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (LAAC) se ha incorporado como alternativa terapéutica. En la actualidad, existen pocos datos poblacionales sobre la frecuencia real de utilización del procedimiento y su impacto pronóstico tras una internación por sangrado. El objetivo de este estudio fue investigar la frecuencia de uso, los factores asociados y el impacto pronóstico del LAAC en pacientes anticoagulados con FA luego de una hospitalización por hemorragia intracraneal o gastrointestinal.

Se llevó a cabo el registro PERSEO, un estudio multicéntrico, observacional y retrospectivo, que incluyó pacientes atendidos en 15 hospitales públicos de Andalucía (España), todos con programas activos de LAAC. Se incluyeron adultos con FA previamente anticoagulados que fueron dados de alta con vida entre enero de 2021 y diciembre de 2022 tras presentar una hemorragia intracraneal no traumática o una hemorragia digestiva que requirió tratamiento hospitalario.

El punto final primario fue la supervivencia libre del evento combinado de muerte, eventos embólicos (ACV, AIT o embolia sistémica) o sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor. Como objetivos secundarios, se analizaron los eventos individuales y los factores asociados a la indicación de LAAC.

Se incluyeron 1403 pacientes, con una edad mediana de 81 años (RIC 76–87), de los cuales el 51,6% eran de sexo masculino. La hemorragia digestiva fue el evento índice en 1041 pacientes (74,2%), mientras que la hemorragia intracraneal ocurrió en 364 (25,9%). El riesgo trombótico y hemorrágico basal fue elevado, con puntuaciones medianas CHA₂DS₂-VASc de 5 (RIC 4–6) y HAS-BLED de 3 (RIC 2–4). Al momento del sangrado, la mayoría de los pacientes recibía anticoagulación: anticoagulantes orales directos en el 69,1%, antagonistas de la vitamina K en el 26,2% y heparinas en el 3,3%.

Resultados clínicos del cierre percutáneo de la orejuela izquierda tras sangrado mayor en pacientes con fibrilación auricular

Durante el seguimiento, el LAAC se realizó en 114 pacientes (8,13%; IC95% 6,70–9,56), a una mediana de 5 meses del alta hospitalaria. Los dispositivos utilizados fueron Watchman en 56 casos, Amplatzer/Amulet en 41, Lambre en 13 y otros en 4, con una elevada tasa de éxito del implante y una muy baja incidencia de complicaciones periprocedimiento. En los pacientes que no fueron sometidos a cierre de la orejuela, el tratamiento al alta fue heterogéneo: el 39% recibió anticoagulantes orales directos, el 39% heparina de bajo peso molecular, el 6% aspirina, el 3,9% antagonistas de la vitamina K y el 17% no recibió ningún tratamiento antitrombótico.

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Durante un seguimiento máximo de 40 meses (mediana 19 meses), la mortalidad global fue del 32,8% y el evento combinado ocurrió en el 49,8% de la cohorte. En comparación con el tratamiento médico, el LAAC se asoció con mejores resultados clínicos: a los 24 meses, la supervivencia libre del evento combinado fue del 66% frente al 49% (p=0,016), y la supervivencia global del 82% frente al 64% (p=0,002). En el análisis ajustado, el LAAC se asoció con un menor riesgo del evento combinado (HR 0,68; IC95% 0,48–0,97; p=0,034) y una menor mortalidad (HR 0,52; IC95% 0,32–0,86; p=0,011).

En cuanto a los eventos clínicos mayores, la mortalidad fue del 15,7% en el grupo LAAC frente al 34,3% en el grupo con manejo médico. Las tasas de eventos embólicos fueron similares entre ambos grupos y no se observaron diferencias significativas en los sangrados mayores. En el análisis por emparejamiento de propensión, la supervivencia libre de eventos a 24 meses fue del 68% frente al 46% (p=0,014), y la supervivencia global del 85% frente al 66% (p=0,011), lo que confirma la consistencia de los resultados.

En el análisis multivariado, la indicación de cierre percutáneo de la orejuela fue menos frecuente en pacientes mayores de 80 años (OR 0,31; IC95% 0,20–0,49), con demencia (OR 0,35; IC95% 0,16–0,77), hipertensión no controlada al ingreso (OR 0,11; IC95% 0,02–0,84), uso de antagonistas de la vitamina K (OR 0,53; IC95% 0,31–0,90) o cuando el sangrado índice requirió tratamiento intervencionista (OR 0,52; IC95% 0,27–0,99).

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Conclusión: Beneficio pronóstico del LAAC frente al manejo médico luego de hemorragia mayor en fibrilación auricular

En pacientes anticoagulados con fibrilación auricular que sobreviven a un episodio de sangrado severo, el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda se realizó en una proporción relativamente baja (8,13%), incluso en centros con programas activos. No obstante, se asoció con una reducción significativa del evento combinado y de la mortalidad en comparación con el manejo médico convencional, lo que sugiere un beneficio pronóstico potencial que deberá confirmarse en ensayos clínicos aleatorizados.

Título Original: Left atrial appendage closure after a hospital admission for bleeding in atrial fibrillation patients: frequency, associated factors and prognosis.