La disfunción de bioprótesis aórticas quirúrgicas pequeñas representa un escenario desafiante para el reemplazo valvular aórtico transcatéter (ViV-TAVI), debido a la mayor incidencia de gradientes residuales elevados y mismatch prótesis-paciente. La evidencia comparativa entre válvulas balón-expandibles (BEV) y autoexpandibles (SEV) provenía principalmente de estudios observacionales. El objetivo de este análisis del ensayo aleatorizado LYTEN fue comparar el rendimiento hemodinámico y los resultados clínicos a 3 años entre ambos tipos de prótesis en pacientes con bioprótesis quirúrgicas pequeñas disfuncionantes sometidos a ViV-TAVI.
El estudio fue un ensayo prospectivo, aleatorizado y abierto realizado en 11 centros de Canadá, Estados Unidos y Europa. Se incluyeron 102 pacientes, de los cuales 98 finalmente fueron sometidos a TAVI (46 BEV y 52 SEV). La edad media fue 80±7 años, el 47% eran mujeres y el riesgo quirúrgico mediano según STS fue 5,0% (RIC 3,7–7,2). Las bioprótesis quirúrgicas tenían tamaño ≤23 mm y correspondían a diferentes modelos (hasta 8 tipos distintos de válvulas, sin predominio claro). La causa de la disfunción fue estenosis en aproximadamente dos tercios de los casos e insuficiencia en el tercio restante.
Se implantaron válvulas SAPIEN 3/ULTRA en el grupo BEV y válvulas Evolut R/PRO/PRO+ en el grupo SEV, con tamaños entre 20 y 26 mm. La fractura del anillo quirúrgico se realizó con mayor frecuencia en el grupo BEV (30% vs 13%; p=0,041). El implante fue exitoso en el 100% de los casos y no hubo mortalidad intrahospitalaria.
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El punto final primario fue la tasa de mismatch prótesis-paciente severo o insuficiencia aórtica moderada-severa a 30 días. Los puntos finales secundarios incluyeron resultados clínicos.
ViV-TAVI en bioprótesis aórticas pequeñas: mejor rendimiento hemodinámico a 3 años con válvulas autoexpandibles según el estudio LYTEN
A los 3 años, la performance hemodinámica fue significativamente mejor con las válvulas autoexpandibles: los gradientes medios fueron menores con SEV (13,12±8,56 mmHg vs 20,40±9,12 mmHg; p=0,002), al igual que los gradientes pico (23,0±16,2 mmHg vs 35,89±14,13 mmHg; p=0,001), y el área efectiva indexada fue mayor (0,93±0,32 vs 0,69±0,27 cm²/m²; p=0,002). Un gradiente medio ≥20 mmHg se observó en 17,6% con SEV frente a 62,1% con BEV (p<0,001). La insuficiencia aórtica moderada fue infrecuente y similar entre grupos (0% vs 2,9%; p=0,582) y el deterioro hemodinámico significativo ocurrió en un solo paciente del grupo SEV (2,9%).
En cuanto a los resultados clínicos, no se observaron diferencias significativas entre grupos en ninguno de los eventos evaluados: el punto final compuesto de muerte, ACV o internación por insuficiencia cardíaca ocurrió en 28,7% de los pacientes (32,6% con BEV vs 25,5% con SEV; p=0,489). La mortalidad total a 3 años fue 19,1% (23,3% vs 15,7%; p=0,375), las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca 14,9% (16,3% vs 13,7%; p=0,716) y el accidente cerebrovascular 4,2% (2,3% vs 5,9%; p=0,407), sin diferencias estadísticamente significativas.
La necesidad de marcapasos permanente fue baja y similar entre grupos (2,3% vs 3,9%; p=0,665). El estado funcional y la calidad de vida mejoraron significativamente en ambos grupos desde el período temprano y se mantuvieron estables hasta los 3 años, sin diferencias entre tipos de válvula.
Conclusión: superioridad hemodinámica de las válvulas autoexpandibles sin impacto en eventos clínicos mayores a mediano plazo
En pacientes con bioprótesis aórticas quirúrgicas pequeñas disfuncionantes tratados con ViV-TAVI, las válvulas autoexpandibles mostraron un rendimiento hemodinámico superior a 3 años, con menores gradientes y mayor área efectiva, aunque sin diferencias en eventos clínicos mayores, estado funcional o calidad de vida en el seguimiento medio. Estos resultados sugieren que la ventaja hemodinámica de las prótesis supraanulares no necesariamente se traduce en beneficios clínicos a mediano plazo, aunque el seguimiento más prolongado será necesario para determinar su impacto definitivo.
Título Original: Balloon- Versus Self-Expanding Transcatheter Valves for Failed Small Surgical Aortic Bioprostheses: 3-Year Results of the LYTEN Trial.
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