Título Original: Emerging indications, in-hospital and long-term outcome of balloon aortic valvuloplasty in the transcatheter aortic valve implantation era. Referência: Francesco Saia et al. EuroIntervention 2013;8:1388-1397
Até pouco tempo atrás a valvuloplastia aórtica era um procedimento quase abandonado em muitos centros devido os limitados resultados e às frequentes complicações. As guias atuais recomendam a valvuloplastia aórtica nos ptes com estenose aórtica severa sintomática como ponte à substituição valvular em pacientes (ptes) instáveis ou que precisam uma cirurgia não cardíaca urgente e de maneira paliativa em pacientes que não tem outra possibilidade terapêutica. Esta cohorte de ptes consecutivos que receberam valvuloplastia aórtica foi dividida em 4 grupos de acordo ao motivo da indicação: 1) como ponte à substituição valvular percutânea; 2) como ponte à substituição valvular cirúrgica; 3) choque cardiogênico e 4) paliativo para alivio sintomático.
Em todos os procedimentos utilizou-se o Cristal Balloon (Balt, Montmorency, France) com um diâmetro de 1:1 com relação ao anel, utilizando o marca-passos em ritmo rápido durante o enchimento só ocasionalmente. O estudo incluiu 415 ptes com uma média de EuroSCORE de 23.9 ± 15.3%. quando os 4 grupos foram comparados, o subgrupo paliativo foi significativamente mais idoso e com maior prevalência de disfunção neurológica. O subgrupo em choque resultou mais jovem, com maior prevalência de infarto prévio, baixa fração de ejeção e em general apresentou-se como síndrome coronária aguda. O subgrupo ponte à substituição valvular cirúrgica apresentava o menor EuroSCORE e frequentemente os ptes precisavam de uma cirurgia não cardíaca urgente (em geral cirurgia oncológica). O subgrupo ponte à substituição percutânea diferenciou-se na maior frequência de aorta em porcelana, disfunção renal, doença pulmonar obstrutiva crónica e revascularização prévia.
Em 215 ptes (51.8%) o gradiente pôde ser reduzido em mais de 50%, em 105 ptes (25.3%) entre 30 e 49%, e em 95 ptes (22.9%) foi reduzido em menos de 30%. A mortalidade intrahospitalar foi de 5.1% e ocorreu fundamentalmente nos ptes em choque cardiogênico (56.5% vs 2% nos outros subgrupos). A incidência de stroke foi de 0.5%, complicações vasculares 2.2% e o sangramento com risco de vida de 1.5%. A mortalidade em um ano foi de 33.2% e em dois anos de 57.4% com a maior incidência no grupo em choque cardiogênico e a mais baixa no grupo ponte à substituição cirúrgica. Globalmente 30.8% precisou uma nova valvuloplastia dentro dos 2 anos do procedimento índice.
Conclusão:
O número de valvuloplastias aórticas têm ido aumentando principalmente pelo maior número de pacientes com estenose aórtica severa e alto risco cirúrgico e pela nova indicação que surge como ponte à substituição percutânea. Nesta população com muitas comorbidades a valvuloplastia resultou relativamente segura, mas o resultado em longo prazo continua sendo pobre. A não ser que exista uma clara contraindicação, tratamentos mais efetivos e definitivos como a substituição cirúrgica ou a substituição percutânea devem ser realizados sem demora.
Comentário editorial:
Em 11 ptes (2.6%) observou-se insuficiência aórtica severa pós-dilatação e foi possível corrigi-la em 8 ptes com uma manobra muito interessante. Segundo os autores, na maioria dos casos a insuficiência severa é causada pela imobilização de uma valva em posição aberta e isto pode ser corrigido com a manipulação de um cateter pig tail e uma guia rígida no seio de Valsalva entre a parede aórtica e a valva bloqueada. Na era da substituição percutânea, a indicação paliativa de valvuloplastia pode ser discutida já que no estudo PARTNER ficou demonstrado que a substituição percutânea é superior ao tratamento médico mais valvuloplastia pelo que todos os pacientes inoperáveis que forem elegíveis para substituição percutânea deveriam recebê-la o mais breve possível.
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