Título Original: Emerging indications, in-hospital and long-term outcome of balloon aortic valvuloplasty in the transcatheter aortic valve implantation era. Referencia: Francesco Saia et al. EuroIntervention 2013;8:1388-1397
Hasta hace poco la valvuloplastia aórtica era un procedimiento casi abandonado en muchos centros dado los limitados resultados y las frecuentes complicaciones. Las guías actuales recomiendan la valvuloplastia aórtica en los ptes con estenosis aórtica severa sintomática como puente al reemplazo valvular en pacientes (ptes) inestables o que requieren una cirugía no cardíaca urgente y de manera paliativa en pacientes que no tienen otra posibilidad terapéutica. Esta cohorte de ptes consecutivos que recibieron valvuloplastia aórtica fue dividida en 4 grupos de acuerdo a lo que motivó la indicación: 1) como puente al reemplazo valvular percutáneo; 2) como puente al reemplazo valvular quirúrgico; 3) shock cardiogénico y 4) paliativo para alivio sintomático.
En todos los procedimientos se utilizó el Cristal Balloon (Balt, Montmorency, France) con un diámetro de 1:1 con respecto al anillo, utilizando el marcapasos rápido durante el inflado solo ocasionalmente. El estudio incluyó 415 ptes con una media de EuroSCORE de 23.9 ± 15.3%. Cuando se compararon los 4 grupos, el subgrupo paliativo fue significativamente más añoso y con mayor prevalencia de disfunción neurológica. El subgrupo en shock resultó más joven, con mayor prevalencia de infarto previo, baja fracción de eyección y en general se presentó como síndrome coronario agudo. El subgrupo puente al reemplazo valvular quirúrgico presentaba el menor EuroSCORE y frecuentemente requerían una cirugía no cardíaca urgente (en general cirugía oncológica). El subgrupo puente al reemplazo percutáneo se diferenció en la mayor frecuencia de aorta en porcelana, disfunción renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y revascularización previa.
En 215 ptes (51.8%) se pudo reducir el gradiente en más del 50%, en 105 ptes (25.3%) se pudo reducir entre el 30 y el 49% y en 95 ptes (22.9%) se redujo en menos del 30%. La mortalidad intrahospitalaria fue de 5.1% y ocurrió fundamentalmente en los ptes en shock cardiogénico (56.5% vs 2% en los otros subgrupos). La incidencia de stroke fue de 0.5%, complicaciones vasculares 2.2% y el sangrado con riesgo de vida del 1.5%. La mortalidad al año fue del 33.2% y a los dos años del 57.4% con la mayor incidencia en el grupo en shock cardiogénico y la más baja en el grupo puente al reemplazo quirúrgico. Globalmente el 30.8% requirió una nueva valvuloplastia dentro de los 2 años del procedimiento índice.
Conclusión:
El número de valvuloplastias aórticas se ha ido incrementando principalmente por el mayor número de pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico y por la nueva indicación que surge como puente al reemplazo percutáneo. En esta población con muchas comorbilidades la valvuloplastia resultó relativamente segura pero el resultado a largo plazo continúa siendo pobre. A no ser que exista una clara contraindicación, tratamientos más efectivos y definitivos como el reemplazo quirúrgico o el reemplazo percutáneo deben ser llevados a cabo sin demora.
Comentario editorial:
En 11 ptes (2.6%) se observó insuficiencia aórtica severa post dilatación y fue posible corregirla en 8 ptes con una maniobra muy interesante. Según los autores, en la mayoría de los casos la insuficiencia severa se debe a la inmovilización de una valva en posición abierta y esto puede ser corregido con la manipulación de un catéter pig tail y una guía rígida en el seno de Valsalva entre la pared aórtica y la valva bloqueada. En la era del reemplazo percutáneo, la indicación paliativa de valvuloplastia puede ser discutida ya que en el estudio PARTNER quedó demostrado que el reemplazo percutáneo es superior al tratamiento médico más valvuloplastia por lo que todos los pacientes inoperables que sean elegibles para reemplazo percutáneo deberían recibirlo lo antes posible.
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