Referência: Durand E. e colaboradores (JACC CV interventions 2012 no prelo)1
No início da substituição valvular aórtica percutânea (AVR), o procedimento demandava um introdutor de grosso calibre (22-24 F), sendo a estratégia mais comum a abordagem cirúrgica com anestesia geral.2 O contínuo progresso tecnológico obteve a miniaturização dos dispositivos, permitindo realizar este procedimento com um calibre muito menor (18-19F), por meio de punção femoral com anestesia local. Por sua vez, o uso do ecocardiograma tem sido fundamental para lidar com as doenças das válvulas cardíacas. Além disso, este método foi amplamente utilizado para guiar procedimentos percutâneos (valvuloplastia mitral e aórtica, fechamento das comunicações cardíacas, etc.) Avanços recentes na tecnologia 3D têm estimulado o uso da ecocardiografia transesofágica (ETE) durante o AVR. No entanto, o uso adequado dos estudos por imagens é básico para reduzir os custos.
Em 2002, o Dr. Alain Cribier (Rouen, França) realizou a primeira RVA.5 Nessa ocasião, o próprio grupo de Rouen nos demonstrou a viabilidade de realização da AVR usando uma estratégia minimalista e, que consiste em um procedimento sem anestesia geral, realizado com anestesia local e sedação, guiado apenas por fluoroscopia e completamente percutâneo. Depois de uma experiência inicial em 78 pacientes na qual implantaram a válvula Edwards de 24 F, com uma abordagem cirúrgica e sedação consciente, o grupo de Rouen apresentou sua experiência em 73 pacientes (idade 82,7 ± 6,9 anos, EuroScore logístico 17,4 ± 10,0) que receberam o implante de válvulas Edwards XT (18 F, Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia), por meio de punção femoral com fechamento percutâneo (ProStar XL).
O sucesso do procedimento com a estratégia minimalista foi de 95%. A mortalidade em 30 dias foi de 5,5%, sendo o desfecho combinado de segurança em 30 dias (morte, hemorragia grave, AVC importante, insuficiência renal aguda, complicação vascular importante e necessidade de novo procedimento devido à disfunção valvular) de 13,3% . Apenas um paciente necessitou conversão para anestesia geral, devido à ruptura do anel valvular. Os autores concluem que a abordagem minimalista para AVR com a válvula Edwards XT é viável e segura.
Comentário: Neste estudo observacional, de um único centro, o uso da sedação consciente durante a AVR era viável, necessitando conversão para anestesia geral em apenas um paciente. Claramente, as conclusões deste estudo são muito encorajadoras, visto que evitar a intubação endotraqueal é particularmente atraente em pacientes encaminhados para AVR, devido à sua grande fragilidade. Ao contrário da anestesia geral, a sedação consciente permite que se monitore a presença de dor e o estado neurológico do paciente durante o procedimento. Apesar das suas vantagens, esta prática varia segundo a região, sendo amplamente utilizado na Europa (68,4%) e muito pouco nos Estados Unidos (5%). Esta variação relevante na prática da anestesia é devida em parte à controvérsia prevalecente em torno da superioridade da sedação acima de anestesia geral. O uso de ETE durante a AVR não é obrigatório e varia de centro para centro. Não é raro que o operador decida o uso combinado de anestesia geral e ETE, embora a anestesia geral não seja indispensável para executar o mesmo. Os autores do presente estudo demonstram-nos que é viável realizar efetivamente uma AVR por meio de fluoroscopia sem a utilização de ETE, simplificando o procedimento. Finalmente, a realização do procedimento puramente percutâneo é um fato promissor que sem dúvida é possível com a sedação consciente.
Referências:
1. Durand E, Borz B, Godin M, Tron C, Litzler PY, Bessou JP, Bejar K, Fraccaro C, Sanchez-Giron C, Dacher JN, Bauer F, Cribier A, Eltchaninoff H. Transfemoral aortic valve replacement with the edwards sapien and edwards sapien xt prosthesis using exclusively local anesthesia and fluoroscopic guidance: Feasibility and 30-day outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:461-467.
2. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-1607.
3. Goncalves A, Marcos-Alberca P, Zamorano JL. Echocardiography: Guidance during valve implantation. EuroIntervention. 2010;6 Suppl G:G14-19.
4. Jabbour A, Ismail TF, Moat N, Gulati A, Roussin I, Alpendurada F, Park B, Okoroafor F, Asgar A, Barker S, Davies S, Prasad SK, Rubens M, Mohiaddin RH. Multimodality imaging in transcatheter aortic valve implantation and post-procedural aortic regurgitation: Comparison among cardiovascular magnetic resonance, cardiac computed tomography, and echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2165-2173.
5. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Laborde F, Leon MB. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description. Circulation. 2002;106:3006-3008.
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