Referencia: Durand E. y colaboradores (JACC CV interventions 2012 in press)1
En los inicios del reemplazo valvular aórtico percutáneo (RVA), el procedimiento requería un introductor de gran calibre (22-24 F), siendo la estrategia más frecuente el abordaje quirúrgico con anestesia general2. El continuo avance tecnológico logró la miniaturización de los dispositivos, permitiendo realizar dicho procedimiento con un calibre mucho menor (18-19 F), mediante punción femoral con anestesia local. A su vez, el uso de la ecocardiografía ha resultado fundamental para el manejo de valvulopatias. Además, este método ha sido ampliamente utilizado para guiar procedimientos percutáneos (valvuloplastia mitral y aórtica, cierre de comunicaciones cardíacas, entre otros). Recientes avances en la tecnología 3-D han estimulado el uso de la ecocardiografía transesofágica (ETE) durante el RVA. Sin embargo, el uso apropiado de estudios por imágenes es básico para reducir costos.
En el año 2002, el Dr. Alain Cribier (Ruen, Francia) realizó el primer RVA5. En esta oportunidad, el propio grupo de Rouen nos demuestra la factibilidad de realizar el RVA mediante una estrategia minimalista que consiste en un procedimiento sin anestesia general, realizado con anestesia local y sedación, guiado solamente por fluoroscopía y completamente percutáneo. Luego de una experiencia inicial en 78 pacientes en donde implantaron la válvula Edwards de 24 F, con un abordaje quirúrgico y sedación consciente, el grupo de Rouen presenta su experiencia en 73 pacientes (edad 82.7±6.9 años, Euroscore logístico 17.4±10.0) que recibieron el implante de válvulas Edwards XT (18 F, Edwards Lifesciences, Irvine, California), mediante punción femoral con cierre percutáneo (ProStar XL).
El éxito del procedimiento con la estrategia minimalista fue de 95%. La mortalidad a 30 días fue de 5.5%, siendo el punto final combinado de seguridad a 30 días (muerte, sangrado severo, accidente cerebrovascular mayor, insuficiencia renal aguda, complicación vascular mayor y necesidad de nuevo procedimiento debido a disfunción valvular) de 13.3%. Solo un paciente requirió conversión a anestesia general debido a ruptura del anillo valvular. Los autores concluyen que el abordaje minimalista durante el RVA con la válvula Edwards XT es factible y seguro.
Comentario: En este estudio unicéntrico observacional, el uso de sedación consciente durante el RVA fue factible, requiriendo conversión a anestesia general en un solo paciente. Evidentemente, los hallazgos de este estudio resultan muy alentadores, ya que el hecho de evitar la intubación endotraqueal resulta especialmente atractivo en los pacientes referidos a RVA, debido a su gran fragilidad. A diferencia de la anestesia general, la sedación consciente permite monitorear la presencia del dolor y su estado neurológico durante el procedimiento. A pesar de sus ventajas, dicha práctica varía según las regiones, siendo muy utilizada en Europa (68,4%) y muy poco en los Estados Unidos (5%). Esta importante variación en la práctica de anestesia se debe en parte a la controversia reinante respecto de la superioridad de la sedación por sobre la anestesia general. El uso de ETE durante el RVA no es mandatorio y varía de centro a centro. No es infrecuente que el operador decida el uso combinado de anestesia general y ETE, aunque no es imprescindible la anestesia general para efectuar el mismo. Los autores del presente estudio nos demuestran que es factible realizar con eficacia un RVA mediante fluoroscopía sin el uso de ETE, simplificando el procedimiento. Por último, la realización del procedimiento puramente percutáneo es un hecho auspicioso que sin dudas es posible mediante sedación consciente.
Referencias:
1. Durand E, Borz B, Godin M, Tron C, Litzler PY, Bessou JP, Bejar K, Fraccaro C, Sanchez-Giron C, Dacher JN, Bauer F, Cribier A, Eltchaninoff H. Transfemoral aortic valve replacement with the edwards sapien and edwards sapien xt prosthesis using exclusively local anesthesia and fluoroscopic guidance: Feasibility and 30-day outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:461-46z.
2. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-1607.
3. Goncalves A, Marcos-Alberca P, Zamorano JL. Echocardiography: Guidance during valve implantation. EuroIntervention. 2010;6 Suppl G:G14-19.
4. Jabbour A, Ismail TF, Moat N, Gulati A, Roussin I, Alpendurada F, Park B, Okoroafor F, Asgar A, Barker S, Davies S, Prasad SK, Rubens M, Mohiaddin RH. Multimodality imaging in transcatheter aortic valve implantation and post-procedural aortic regurgitation: Comparison among cardiovascular magnetic resonance, cardiac computed tomography, and echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2165-2173.
5. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Laborde F, Leon MB. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description. Circulation. 2002;106:3006-3008.
SOLACI.ORG
