TAVI en pacientes de riesgo intermedio ¿Es igual de eficaz que la cirugía de reemplazo aórtico?

Gentileza del Dr. Carlos Fava

El TAVI ha demostrado su beneficio en los pacientes de alto riesgo o de riesgo extremo. Asimismo, viene avanzando aceleradamente en los de riesgo intermedio, e insinuándose en los de bajo riesgo. Sin embargo, su real beneficio es aún puesto en duda en diferentes sectores de la comunidad médica.

En esta evaluación se realizó un meta-análisis que incluyó datos de 7 estudios (2 de ellos randomizados) sobre pacientes de riesgo intermedio con estenosis aórtica severa. Se reclutaron 4.601 pacientes; de ellos, 2.305 recibieron TAVI y 2.296 cirugías de reemplazo valvular aórtico.

A 30 días no hubo diferencias significativas en mortalidad de cualquier causa entre los dos grupos.

En el seguimiento a 1.15 años no hubo una diferencia importante en mortalidad de cualquier causa, IAM y stroke. El TAVI tuvo una menor tasa de insuficiencia renal aguda (4.6% vs. 8.1%; OR 0.53; 95% CI 0.38-0.74, número necesario a tratar (NNT)=26; p=<0.001;I² 35%), sangrado mayor (18.1% vs. 44.6%; 0.54; 95% CI 0.31-0.93, NNT=4, p=0.03; I²= 82%), y la presencia de nueva fibrilación auricular (10.9% vs. 26.7%; RR 0.41; 95% CI 0.33-0.50; NNT= 6; p>0.001).

No obstante, presentó un índice más elevado de complicaciones vasculares mayores (8.5% vs. 3.1%; RR 7.87; 95% CI 1.49-41.69; número necesario para presentar la complicación (NNC)= 1; p=0.02; I²=83%), necesidad de marcapaso definitivo (13.5% vs. 7.7%; RR 2.26; 95% CI 1.20-4.27; NNC=17; p=0.01, I²= 77%) y regurgitación valvular aórtica moderada o severa (13.3% vs. 8.9%; RR 6.93; 95% CI 3.28-14.64; NNC =13; p<0.001; I²= 27%).

La tasa de implante de marcapasos permanentes en el TAVI fue significativamente mayor en los registros observacionales que en los estudios randomizados.   

Conclusión

Este análisis a mediano plazo mostró que el TAVI tiene la misma eficacia clínica que la cirugía de reemplazo aórtico en pacientes de riesgo intermedio con estenosis aórtica severa, y puede ser considerado una alternativa adecuada a la cirugía de reemplazo aórtico.

Comentario

Si bien estos resultados nos alientan a avanzar con el TAVI en los pacientes de riesgo intermedio, la limitante es el seguimiento a mediano plazo. Se desconoce  el comportamiento de las válvulas a 10 años o más, ya que en este grupo la sobrevida esperada es mucho mayor que en los de riesgo alto o prohibitivo.

Es necesario seguir a estos pacientes en el tiempo y desarrollar tecnologías para reducir las complicaciones (especialmente en los casos en el que la cirugía supera al TAVI), en pos de poder ofrecer una solución global a nuestros pacientes.

Gentileza del Dr. Carlos Fava

Título original: Trancatheter Versus Surgical Aortic Valve replacement in Intermediate-Risk Patients: Evidence from a Meta-Analysis

Referencia: Partha Sardar, et al Catheterization and Cardiovasc Intev 2017 Early View

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