La anatomía vascular compleja podría incrementar el riesgo de stroke peri-procedimiento durante una angioplastia carotídea. Sin embargo, ningún estudio randomizado mostró evidencia de que esta eventual dificultad debiera ser tenida en cuenta a la hora de la elección entre angioplastia o endarterectomía.
Este trabajo incluyó 184 pacientes con lesiones sintomáticas de la arteria carótida interna que fueron randomizados a angioplastia o endarterectomía en el contexto del estudio ICSS (International Carotid Stenting Study). Todos recibieron antes del procedimiento resonancia magnética (n=126) o tomografía computada (n=58), y resonancia magnética luego del procedimiento.
Se investigó la asociación entre la configuración del arco aórtico, el ángulo de los vasos supra aórticos, grado y largo de la estenosis y la presencia de ulceración de placas, con la observación de al menos una o más lesiones isquémicas ipsilaterales nuevas en la resonancia con difusión luego del procedimiento.
Cuarenta y nueve de los 97 pacientes del grupo angioplastia (51%) y 14 de los 87 del grupo endarterectomía (16%) presentaron nuevas lesiones en la resonancia con difusión (OR 6.0; IC 95%, 2.9–12.4; p<0.001).
En el grupo angioplastia, la configuración del arco aórtico tipo 2/3 (OR 2.8; IC 95%, 1.1–7.1; p=0.027) y la angulación de la carótida interna (≥60° vs <60°; OR, 4.1; IC 95% 1.7–10.1; p=0.002) se asociaron con nuevas imágenes en la resonancia con difusión, incluso después de corregir por diferentes factores como la edad.
Lo anterior no fue cierto para la endarterectomía ya que no se pudo identificar ningún predictor independiente de nuevas lesiones en la resonancia con difusión.
El mayor riesgo para la angioplastia sobre la endarterectomía se dio en aquellos pacientes donde la mayor angulación de la carótida interna resultó ≥60° (OR 11.8; IC 95% 4.1–34.1).
Conclusión
La anatomía compleja del arco aórtico y, principalmente, la tortuosidad de la carótida interna, incrementan el riesgo de eventos isquémicos durante la angioplastia carotídea en pacientes sintomáticos, lo cual no resultó cierto para la endarterectomía. La anatomía vascular debe ser tenida en cuenta para seleccionar pacientes para una u otra estrategia.
Comentario editorial
La complejidad del arco aórtico y los vasos supra aórticos obviamente aumentan la dificultad técnica de la angioplastia. Los repetidos intentos para avanzar los catéteres o las guías pueden llevar traumas en el endotelio o directamente desprendimiento de placas que se traduzcan en embolia cerebral. El protocolo del ICSS no contempló ningún detalle acerca de las precauciones para evitar este tipo de inconvenientes, como cantidad de intentos para darse por vencido, limitar la cantidad de maniobras, concentración de heparina o experiencia necesaria para los casos más desafiantes. Puede que no todas las precauciones hayan sido tomadas y esto debe ser tenido en cuenta al interpretar los resultados.
Las características de las placas como el grado de estenosis, la extensión de la misma o la presencia de ulceración evaluadas previamente con resonancia o tomografía no resultaron predictores de nuevas lesiones en la resonancia con difusión luego de la angioplastia.
Título original: Vascular Anatomy Predicts the Risk of Cerebral Ischemia in Patients Randomized to Carotid Stenting Versus Endarterectomy.
Referencia: Mandy D. Müller et al. Stroke. 2017 May;48(5):1285-1292.
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