A proteção cerebral em TAVI continua com evidência débil, porém gerando expectativas

As lesões isquêmicas silentes são comuns após o implante percutâneo da valva aórtica por cateterismo (TAVI). O uso de dispositivos de proteção cerebral poderia reduzir a ocorrência dessas lesões embólicas. Diversos estudos com diferentes dispositivos, desenho e resultados põem em dúvida a utilidade da proteção cerebral no TAVI.

Uma análise exaustiva da literatura era necessária para construir uma ideia mais robusta sobre esses novos dispositivos, motivo pelo qual o objetivo desta metanálise é determinar se os dispositivos de proteção cerebral durante o TAVI reduzem os eventos cerebrovasculares, sejam eles silentes ou clínicos.  

Foram incluídos 16 estudos com um total de 1.170 pacientes (865 com proteção cerebral e 305 controles). A taxa de implantes bem-sucedidos dos dispositivos de proteção prévios ao implante valvar foi relatada em todos os trabalhos e girou ao redor de 94,5%.

A metanálise não pôde confirmar – e tampouco excluir – a utilidade dos dispositivos de proteção cerebral em termos de eventos cerebrovasculares clinicamente evidentes (RR 0,70; IC 95%: 0,38 A 1,29; P = 0,26) ou mortalidade em 30 dias (RR 0,58; IC 95%: 0,20 a 1,64; p = 0,30).

Também não foram encontradas diferenças significativas na ressonância no que se refere a novas imagens únicas, múltiplas ou quanto ao número total de lesões.

A utilidade dos dispositivos de proteção ficou comprovada em relação ao volume, já que se associaram significativamente com um volume menor por lesão individual (p = 0,002) e com um volume total somando todas as lesões (p = 0,05) 

Na análise de subgrupos pelo tipo de válvula utilizada parecem se beneficiar mais aqueles que receberam dispositivos autoexpansíveis.  

Conclusão

O uso de dispositivos de proteção cerebral durante o TAVI poderia se associar a um volume menor de cada lesão silente em particular e a um volume menor somando todas as lesões, mas não há diferenças no número de lesões observadas e muito menos na utilidade clínica dos mesmos.

Comentário editorial

A utilidade ou não dos dispositivos de proteção cerebral está longe de ser um assunto encerrado. Há vários dispositivos disponíveis com desenhos muito diferentes, o que torna difícil assumir um “efeito de classe”. Os desfechos clínicos duros clássicos como morte ou AVC não parecem se modificar, mas poucos estudos avaliaram com rigor outros pontos como o deterioro cognitivo. Com o TAVI em expansão rumo a uma população mais jovem, de menor risco e com mais anos por diante após o implante, a função cognitiva deve ser levada em consideração.

A metanálise não contou com os dados de cada paciente em particular, motivo pelo qual não foi possível realizar um ajuste mais robusto no que se refere a diferenças basais como fibrilação atrial, AVC prévio ou doença vascular periférica.  

Título original: Cerebral Embolic Protection Devices During Transcatheter Aortic Valve Implantation. Systematic Review and Meta-Analysis.

Referência: Rodrigo Bagur et al. Stroke. 2017 May;48(5):1306-1315.

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