Aún no queda claro si el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR) tiene beneficio en los pacientes asintomáticos con enfermedad valvular aórtica severa (EA) y función ventricular conservada (estadio C1 de guía de AHA). Las guías europeas y norteamericanas solo recomiendan la intervención, en pacientes asintomáticos, cuando existe compromiso de la función ventricular (fracción de eyección <50%, indicación I) o cuando desarrollan síntomas en pruebas de ejercicio (Indicación IIA).
En la actualidad solo se cuenta un único trabajo randomizado sobre pacientes asintomáticos (RECOVERY Trial, NEJM 2020), en el cual fueron incluidos en cuatro centros terciarios de Corea del Sur pacientes con EA “muy severa” (velocidad >4.5m/s o gradiente medio >50 mmHg) y riesgo quirúrgico bajo, a los cuales se les realizó una SAVR temprana. Se evidenció una disminución del desenlace primario de muerte perioperatorio o muerte cardiovascular (MCV) durante el seguimiento (HR 0.09, IC95% 0.01-0.67; P=0.03). Aunque a estos pacientes “asintomáticos” no se les realizó una prueba de ejercicio.
A partir de este interrogante se desarrolló el AVATAR, estudio randomizado y multinacional (siete países europeos) que evalúa la seguridad y eficacia de la SAVR temprana comparada con tratamiento médico conservador, en pacientes con estenosis valvular aórtica severa, fracción de eyección conservada, asintomáticos, a los cuales se les realizó una prueba de ejercicio con resultado negativo.
Se incluyeron 157 pacientes, edad promedio de 67 años, 57% hombres, score STS de mortalidad de 1.7% (bajo riesgo), con un seguimiento promedio de 32 meses. La etiología de la EA fue 84% degenerativa. En la rama SAVR, 53% se eligió válvula mecánica y 47% biológica. De los 79 pacientes del grupo conservador, a 25 de ellos por inicio de síntomas en el seguimiento se les realizó un reemplazo quirúrgico (importante crossover).
El desenlace primario (DP) fue un combinado de mortalidad de todas las causas o eventos adversos cardiovasculares mayores (IAM, ACV, hospitalización por insuficiencia cardíaca – MACE). Los desenlaces secundarios fueron: mortalidad postoperatoria a 30 días, nueva cirugía aórtica, sangrado mayor, internación por insuficiencia cardíaca, etc.
En el análisis por intención a tratar, se observó una disminución significativa del desenlace primario (HR 0.47, IC95% 0.23-0-90; P=0.02). Al realizar el análisis individual de los desenlaces y los desenlaces secundarios no se observó una disminución significativa de mortalidad cardiovascular ni de las hospitalizaciones.
Conclusiones
En este estudio se pudo observar una disminución significativa del DP, al igual que su antecesor RECOVERY, observándose menos eventos en aquellos pacientes a los cuales se les realizó una SAVR temprana.
¿Es extrapolable a toda la población asintomática? Faltan datos y seguimiento, en el DP se incluyó mortalidad de todas las causas (por lo general en pacientes valvulares de bajo riesgo, uno de los desenlaces de mayor relevancia es la MCV). La MCV no disminuyó con la intervención en el análisis del desenlace secundario, por lo que se necesitará la confirmación de este beneficio en trials de mayor volumen. Beneficio que también se encuentra en evaluación en trabajos “ongoing” como EARLY TAVR, EASY AS y EVOLVED.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org .
Título Original: Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial.
Fuente: Banovic, Marko et al. “Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial.” Circulation vol. 145,9 (2022): 648-658. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057639.
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