Ainda não está claro se a substituição valvar aórtica cirúrgica (SAVR) traz benefícios para os pacientes assintomáticos com doença valvar aórtica severa (EA) e função ventricular conservada (estágio C1 do guia da AHA). Os guias europeus e norte-americanos recomendam a intervenção apenas em pacientes assintomáticos, quando há comprometimento da função ventricular (fração de ejeção < 50%, indicação I) ou quando desenvolvem sintomas em testes de exercício (indicação IIA).
Na atualidade existe apenas um trabalho randomizado sobre pacientes assintomáticos (RECOVERY Trial, NEJM 2020), no qual foram incluídos em quatro centros terciários da Coreia do Sul pacientes com EA “muito severa” (velocidade > 4,5 m/s ou gradiente médio > 50 mmHg) e risco cirúrgico baixo, e que foram submetidos a uma SAVR precoce. Evidenciou-se uma diminuição do desfecho primário de morte perioperatória ou morte cardiovascular (MCV) durante o acompanhamento (HR 0,09, IC 95% 0,01-0,67; p = 0,03). Deve-se deixar constância de que esses pacientes “assintomáticos” não foram submetidos a um teste de exercício.
O estudo AVATAR foi desenvolvido obedecendo aos seguintes critérios: é um estudo randomizado e multinacional (sete países europeus) que avalia a segurança e a eficácia da SAVR precoce em comparação com o tratamento médico conservador, em pacientes com estenose valvar aórtica severa, fração de ejeção conservada, assintomáticos e que foram submetidos a um teste de exercício com resultado negativo.
Foram incluídos 157 pacientes, com idade média de 67 anos, 57% de população masculina, escore STS de mortalidade de 1,7% (baixo risco), com uma acompanhamento médio de 32 meses. A etiologia da EA foi degenerativa em 84% dos casos. No ramo SAVR, 53% dos pacientes receberam válvula mecânica e 47% receberam válvula biológica. Dos 79 pacientes do grupo conservador, 25 acabaram sendo submetidos a substituição cirúrgica (significativo crossover) devido ao início de sintomas no acompanhamento.
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O desfecho primário (DP) foi uma combinação de mortalidade por todas as causas ou eventos adversos cardiovasculares maiores (IAM, AVC, hospitalização por insuficiência cardíaca – MACE). Os desfechos secundários foram: mortalidade pós-operatória em 30 dias, nova cirurgia aórtica, sangramento maior, internação por insuficiência cardíaca, etc.
Na análise por intenção de tratamento, observou-se uma diminuição significativa do desfecho primário (HR 0,47, IC 95% 0,23-0,90; p = 0,02). Ao realizar a análise individual dos desfechos e dos desfechos secundários não se observou uma diminuição significativa de mortalidade cardiovascular nem das hospitalizações.
CONCLUSÕES
Neste estudo foi possível observar uma diminuição significativa do DP, repetindo-se o que ocorreu com seu antecessor, o RECOVERY, e observando-se menos eventos nos pacientes que foram submetidos a SAVR precoce.
Será isso extrapolável a toda a população assintomática? Faltam dados e acompanhamento. No DP incluiu-se mortalidade por todas as causas (em geral, em pacientes valvares de baixo risco um dos desfechos de maior relevância é a MCV). A MCV não diminuiu com a intervenção na análise do desfecho secundário, motivo pelo qual será necessário confirmar o benefício em ensaios de maior magnitude. Deve-se ressaltar que dito benefício também está sendo avaliado em trabalhos ongoing como o EARLY TAVR, o EASY AS e o EVOLVED.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org .
Título Original: Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial.
Fuente: Banovic, Marko et al. “Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial.” Circulation vol. 145,9 (2022): 648-658. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057639.
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