Según diversos registros, se ha llegado a observar hasta un 30% de oclusión incompleta de la orejuela izquierda (OI) tras la colocación de dispositivos de cierre de orejuela (LAAO). La principal causa de esta complicación es la desproporción observada entre el dispositivo y el ostium de la OI, que presenta una forma elíptica de longitud variable, mientras que el dispositivo Watchman es circular con tamaños preestablecidos. Esta falta de una exclusión completa puede generar un leak peri-dispositivo (LPD), lo cual conlleva a estasis sanguíneo y la posterior formación de trombos que podrían migrar a la circulación sistémica.
En los grandes trabajos, se aceptaba hasta un valor de LPD ≤5mm para permitir la suspensión de la anticoagulación (warfarina) a los 45 días, para continuar posteriormente con doble antiagregación (DAPT) por 6 meses.
El objetivo de este trabajo fue evaluar el comportamiento de aquellos pacientes con LPD≤5, en un seguimiento a 5 años, comparados con aquellos que no presentaron LPD.
Se incluyeron a pacientes de los estudios randomizados PROTECT-AF y PREVAIL y del registro prospectivo CAP2, en los cuales el dispositivo usado fue Watchman 2.5 (5 tamaños). Los puntos finales primarios fueron stroke isquémico/embolismo sistémico, muerte cardiovascular y mortalidad de todas las causas.
Se analizaron 1054 pacientes, edad promedio de 74 años, 65% sexo masculino, score de CHA2DS2-VASC=4. Se reportó ausencia de leak en el 60.2% de los casos y en un 38.3% presentaron LPD≤5. Al analizar las características basales, aquellos pacientes con LPD presentaron más diabetes (34% vs 28%; p=0.033) y tenían mayor antecedente de stroke isquémico (17.6% vs 12.8%; P=0.033). Al tener en cuenta las características relacionadas al procedimiento, los que presentaron LPD tenían mayor diámetro (P=0.002) y mayor longitud (P=0.014) del ostium de OI.
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Aquellos pacientes con LPD se los dividió en subgrupos con leak ≤3 a los 45 días, en el cual, en el seguimiento, un 47% evidenció desaparición del leak al año. Mientras que en el subgrupo de pacientes con leak entre 3 y 5 la desaparición del LPD fue del 24%.
La presencia de LPD ≤5 comparado con ausencia de leak a los 45 días, no se asoció de manera significativa con un riesgo de stroke isquémico o embolismo sistémico (9.2 vs 6.6; p=0.141), muerte cardiovascular (8.8 vs 10.3%;P=0.350) o mortalidad de todas las causas (18.5% vs 21.5%; P=0.350).
Mientras que la presencia de LPD en el control con Ecocardiograma Transesofágico al año se asoció con una mayor cantidad de eventos, sobre todo isquémicos/embólicos (HR: 1.92, IC 95% 1.14-3.25; P=0.0149) sin presentar mayor mortalidad cardiovascular (10.1% vs 8.6%; p=0.382) o de todas las causas (16.2% vs 18.3%; P=0.515). Estas variables posteriormente fueron ajustadas, evidenciando los mismos resultados.
Al jerarquizar los eventos de stroke, la presencia de LPD se asoció a mayor incidencia de stroke no incapacitante (HR 2.03, IC 95% 1.06-3.89; P=0.033), no así el stroke fatal o incapacitante.
Conclusiones
Se evidenció que la presencia de leaks pequeños (≤3) pueden disminuir o desaparecer (47%) en su seguimiento anual. Mientras tanto, la persistencia de estos (≤5) en el seguimiento al año se asoció a casi un doble de riesgo de stroke isquémico o embolismo sistémico a los 5 años, principalmente a expensas de stroke no fatal (datos coincidentes con los resultados mostrados en las cirugías donde no se puede realizar un cierre completo). Sin embargo, este mayor riesgo de eventos vasculares no se tradujo en un aumento de la mortalidad.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Impact of Peridevice Leak on 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure.
Fuente: Dukkipati SR, Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Singh SM, Gibson D, et al. Impact of peridevice leak on 5-year outcomes after left atrial appendage closure. J Am Coll Cardiol. 2022;80(5):469-83. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2022.04.062.
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