Segundo diversos registros, chegou-se a observar até 30% de oclusão incompleta do apêndice atrial esquerdo (AAE) após a colocação de dispositivos de oclusão de dito apêndice (LAAO). A principal causa dessa complicação é a desproporção observada entre o dispositivo e o óstio do AAE, que apresenta uma forma elíptica de comprimento variável, ao passo que o dispositivo Watchman é circular com tamanhos preestabelecidos. Essa falta de uma exclusão completa pode gerar um leak peridispositivo (LPD), o que leva a uma estase sanguínea e à posterior formação de trombos que poderiam migrar à circulação sistêmica.
Nos grandes trabalhos, aceitava-se um valor de LPD de até ≤ 5 mm para permitir a suspensão da anticoagulação (varfarina) após 45 dias, para continuar posteriormente com dupla antiagregação plaquetária (DAPT) por seis meses.
O objetivo deste trabalho foi avaliar o comportamento dos pacientes com LPD ≤ 5, em um seguimento de 5 anos, comparados com aqueles que não apresentam LPD.
Foram incluídos pacientes dos estudos randomizados PROTECT-AF e PREVAIL e do registro prospectivo CAP2, nos quais o dispositivo usado tivesse sido o Watchman 2,5 (5 tamanhos). Os desfechos primários foram AVC isquêmico/embolia sistêmica, morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas.
Foram 1054 os pacientes analisados, a idade média foi de 74 anos, 65% dos quais eram do sexo masculino, com um escore de CHA2DS2-VASC = 4. A ausência de leak foi relatada em 60,2% dos casos e em 38,3% constatou-se LPD ≤ 5. Ao analisar as características basais, os pacientes com LPD apresentaram mais diabete (34% vs. 28%; p = 0,033) e mais antecedente de AVC isquêmico (17,6% vs. 12,8%; p = 0,033). Ao considerar as características relacionadas com o procedimento, os pacientes que apresentaram LPD tinham maior diâmetro (p = 0,002) e maior comprimento (p = 0,014) do óstio do AAE.
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Os pacientes com LPD foram divididos em subgrupos com leak ≤ 3 após 45 dias e, no seguimento, 47% evidenciou desaparecimento do leak após um ano. Já no subgrupo de pacientes com leak 3 e 5 o desaparecimento do LPD foi de 24%.
Comparando-se a ausência de leak após 45 dias, a presença de LPD ≤ 5 não se associou de maneira significativa com um risco de AVC isquêmico ou embolia sistêmica (9,2 vs. 6,6; p = 0,141), morte cardiovascular (8,8 vs. 10,3%; p = 0,350) ou mortalidade por todas as causas (18,5% vs. 21,5%; p = 0,350).
Por outro lado, a presença de LPD no controle com ecocardiograma transesofágico no seguimento de um ano se associou com uma maior quantidade de eventos, sobretudo isquêmicos/embólicos (HR: 1,92, IC 95% 1,14-3,25; p = 0,0149) sem apresentar maior mortalidade cardiovascular (10,1% vs. 8,6%; p = 0,382) ou por todas as causas (16,2% vs. 18,3%; p = 0,515). Essas variáveis foram posteriormente ajustadas, evidenciando os mesmos resultados.
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Ao hierarquizar os eventos de AVC, a presença de LPD se associou a maior incidência de AVC não incapacitante (HR 2,03, IC 95% 1,06-3,89; p = 0,033), mas não de AVC fatal ou incapacitante.
CONCLUSÕES
Evidenciou-se que a presença de leaks pequenos (≤3) podem diminuir ou desaparecer (47%) em seu seguimento anual. Por outro lado, a presença de leaks ≤ 5 se associou, no seguimento de um ano, a quase o dobro de risco de AVC isquêmico ou embolia sistêmica em 5 anos, principalmente devido à ocorrência de AVC não fatal (dados coincidentes com os resultados mostrados nas cirurgias nas quais não se pode realizar uma oclusão completa). No entanto, o maior risco de eventos vasculares observados não se traduziu em um aumento da mortalidade.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do conselho editorial da SOLACI.org.
Título Original: Impact of Peridevice Leak on 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure.
Fonte: Dukkipati SR, Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Singh SM, Gibson D, et al. Impact of peridevice leak on 5-year outcomes after left atrial appendage closure. J Am Coll Cardiol. 2022;80(5):469-83. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2022.04.062.
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