Tromboaspiração fracassada e seu impacto em SCACEST

A presença de trombose coronariana extensa (Large Clot Burden – LCB) é um conhecido preditor de no-reflow. Foi formulada a hipótese de que uma remoção efetiva do trombo (tromboaspiração – TA) poderia reduzir a incidência de dita complicação e também melhorar o prognóstico dos pacientes com síndromes coronarianas agudas com elevação do ST (SCACEST). 

Existem três grandes estudos randomizados sobre a efetividade da TA. No estudo TAPAS (2008), a TA foi feita durante a PCI primária, o que resultou em uma melhora nos parâmetros de perfusão e na redução de eventos cardiovasculares. Contudo, esse efeito não se reproduziu em estudos posteriores como o TASTE (2013) e o TOTAL (2015). Por tal motivo, a TA não é recomendada de forma rotineira em pacientes com SCACEST, segundo os guias mais relevantes de prática clínica. As recomendações não excluem, no entanto, situações clínicas específicas nas quais a TA pode ser necessária, como nos casos de alta carga trombótica ou LCB, bem como em infartos de origem embólica. 

O objetivo do estudo apresentado por Jeon et al. foi pesquisar o impacto de uma TA fracassada (definida como fracassada na aspiração de trombo, trombo remanescente ≥ G-2, ou embolização distal) sobre a perfusão miocárdica e os eventos clínicos em pacientes com SCACEST e LCB (definido como um escore trombótico ≥ 3).

Foi realizada uma subanálise do registro Gangwon PCI (Coreia do Sul). Os operadores fizeram uma TA manual para lesões com trombo visível e oclusão completa. Depois do cruzamento com guia 0,14, a TA foi levada a cabo com um cateter de TA 6F, como o Thrombuster II e o Export.

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O desfecho primário (DP) foi o fluxo TIMI final pós-PCI primária. Os desfechos secundários incluíram o blush miocárdico, a resolução do ST em 90 minutos, a obstrução microvascular e o tamanho do infarto determinado por ressonância cardíaca (RMC) entre 3 e 7 dias depois da SCA, bem como a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular, a trombose do stent e a necessidade de nova revascularização em um mês. 

De um total de 1804 pacientes com SCACEST que foram submetidos a PCI primária, 812 eram elegíveis para apresentar LCB. A idade média foi de 63,1 ± 12,8 anos, 73,9% dos pacientes eram homens e 74,3% se encontravam em Killip I. No tocante ao tratamento, 98,5% receberam carga antiagregante com aspirina, 56,7% com ticagrelor e 41,6% com clopidogrel. 

Os pacientes do grupo de TA fracassada eram mais idosos, apresentavam um pior estado em termos da classificação Killip e foram tratados previamente com ticagrelor com maior frequência. Ao analisar as características angiográficas do grupo TA fracassada, observou-se que uma maior proporção das lesões culpadas correspondia a artérias distintas da descendente anterior. Também se observou que uma maior presença de tortuosidade moderada a severa (12,9% vs. 7,3%; p = 0,009) e classificação moderada a severa (12,9% vs. 8,3%; p = 0,035).

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Entre os pacientes com TA bem-sucedida, 12,8% apresentaram um grau trombótico 3 (G-3) ou médio (0,5-2,0 x diâmetro do vaso), 82,7% G-4 ou longo (> 2 x diâmetro) e 4,5% G-5 ou oclusão total. Ao avaliar o DP, o fluxo TIMI foi de 0-2 em 25,4% do grupo fracassado e em 17,6% do grupo com TA bem-sucedida (OR: 1,594; IC 95%: 1,124-2,261; p = 0,009). O blush miocárdico foi de 0-1 em 19,7% do grupo fracassado e em 13,7% do bem-sucedido (OR: 1,547; IC 95%: 1,053-2,273; p = 0,026). O grupo fracassado mostrou uma maior incidência de obstrução microvascular e um maior realce na RMC. Além disso, os índices de mortalidade por todas as causas (11,8% vs. 7,1%; p = 0,024) e de morte cardiovascular (11,1% vs. 6,4%; p = 0,018) foram maiores no grupo TA fracassada. 

Foram identificadas como preditores de um fluxo TIMI reduzido e de falha na TA a idade ≥ 75 anos (OR: 1,753; IC 95%: 1,138-2,701; p = 0,011), um tempo isquêmico > 230 minutos (OR: 1,677; IC 95%: 1,151-2,445; p = 0,007) e a TA fracassada (OR: 1,525; IC 95%: 1,048-2,218; p = 0,027).

Conclusões

A idade ≥ 75 anos, um maior Killip e características anatômicas como tortuosidade e calcificação, assim como uma localização distinta da artéria descendente anterior foram identificados como preditores independentes de falha na TA. Dita falha, por sua vez, está associada a uma perfusão inadequada, evidenciada por um menor fluxo TIMI final. 

Título Original: Failed Thrombus Aspiration and Reduced Myocardial Perfusion in Patients With STEMI and Large Thrombus Burden. 

Referência: Jeon, H, Kim, Y, Lee, J. et al. Failed Thrombus Aspiration and Reduced Myocardial Perfusion in Patients With STEMI and Large Thrombus Burden. J Am Coll Cardiol Intv. null2024, 0 (0) . https://doi.org/10.1016/j.jcin.2024.07.016.