Quando considerar a oclusão do apêndice atrial esquerdo depois de um sangramento maior em contexto de fibrilação atrial?

A fibrilação atrial (FA) em pacientes que apresentam um sangramento maior representa um cenário clínico complexo no qual a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (LAAC) foi incorporada como alternativa terapêutica. Na atualidade, existem poucos dados populacionais sobre a frequência real de utilização do procedimento e seu impacto prognóstico após uma internação por sangramento. O objetivo deste estudo foi investigar a frequência de uso, os fatores associados e o impacto prognóstico da LAAC em pacientes anticoagulados com FA após uma hospitalização por hemorragia intracraniana ou gastrointestinal. 

Foi criado o registro PERSEO, um estudo multicêntrico, observacional e retrospectivo, que incluiu pacientes atendidos em 15 hospitais públicos de Andaluzia (Espanha), todos com programas ativos de LAAC. Foram incluídos adultos com FA previamente anticoagulados que receberam alta com vida entre janeiro de 2021 e dezembro de 2022 após apresentarem uma hemorragia intracraniana não traumática ou uma hemorragia digestiva com necessidade de tratamento hospitalar. 

O desfecho primário foi a sobrevivência livre do evento composto de morte, eventos embólicos (AVC, AIT ou embolia sistêmica) ou sangramento maior ou clinicamente relevante não maior. Como desfechos secundários foram analisados os eventos individuais e os fatores associados à indicação de LAAC. 

Foram incluídos 1.403 pacientes, com uma idade média de 81 anos (RIC 76-87), dentre os quais 51,6% eram do sexo masculino. A hemorragia digestiva foi o evento índice em 1.041 pacientes (74,2%), ao passo que a hemorragia intracraniana ocorreu em 364 (25,9%). O risco trombótico e hemorrágico basal foram elevados, com escores médios de CHA₂DS₂-VASc de 5 (RIC 4–6) e HAS-BLED de 3 (RIC 2–4). No momento do sangramento, a maioria dos pacientes recebia anticoagulação: anticoagulantes orais diretos em 69,1% dos casos, antagonistas da vitamina K em 26,2% e heparinas em 3,3%.

Resultados clínicos da oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo após sangramento maior em pacientes com fibrilação atrial

Durante o seguimento, a LAAC foi realizada em 114 pacientes (8,13%; IC de 95% 6,70–9,56), em uma média de 5 meses da alta hospitalar. Os dispositivos utilizados foram o Watchman em 56 casos, o Amplatzer/Amulet em 41, o Lambre em 13 e outros em 4, com uma elevada taxa de sucesso do implante e uma muito baixa incidência de complicações periprocedimento. Nos pacientes que não foram submetidos a oclusão do apêndice, o tratamento no momento da alta foi heterogêneo: em 39% dos casos os pacientes receberam anticoagulantes orais diretos, em 39% heparina de baixo peso molecular, em 6% aspirina, em 3,9% antagonistas da vitamina K e em 17% dos casos os pacientes não receberam tratamento antitrombótico. 

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Durante um seguimento máximo de 40 meses (mediana de 19 meses), a mortalidade global foi de 32,8% e o evento combinado ocorreu em 49,8% da coorte. Em comparação com o tratamento médico, a LAAC se associou com melhoras resultados clínicos em 24 meses, a sobrevivência livre do evento composto foi de 66% vs. 49% (p = 0,016), e a sobrevivência global foi de 82% vs. 64% (p = 0,002). Na análise ajustada, a LAAC se associou com um menor risco do evento composto (HR: 0,68; IC de 95%: 0,48–0,97; p = 0,034) e uma menor mortalidade (HR: 0,52; IC de 95%: 0,32–0,86; p = 0,011).

No tocante aos eventos clínicos maiores, a mortalidade foi de 15,7% no grupo LAAC vs. 34,3% no grupo com tratamento médico. A taxas de eventos embólicos foram similares entre os dois grupos e não foram observadas diferenças significativas em termos de sangramentos maiores. Na análise por emparelhamento de propensão, a sobrevivência livre de eventos em 24 meses foi de 68% vs. 46% (p = 0,014) e a sobrevivência global foi de 85% vs. 66% (p = 0,011), o que confirma a consistência dos resultados. 

Na análise multivariada, a indicação de oclusão percutânea do apêndice atrial foi menos frequente em pacientes idosos com mais de 80 anos (OR: 0,31; IC de 95%: 0,20–0,49), com demência (OR: 0,35; IC de 95%: 0,16–0,77), hipertensão não controlada na admissão (OR: 0,11; IC de 95%: 0,02–0,84), uso de antagonistas da vitamina K (OR: 0,53; IC de 95%: 0,31–0,90) ou quando o sangramento índice exigiu tratamento intervencionista (OR: 0,52; IC de 95%: 0,27–0,99).

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Conclusão: benefício prognóstico da oclusão do apêndice atrial esquerdo versus tratamento médico após sangramento maior em fibrilação atrial 

Em pacientes anticoagulados com fibrilação atrial que sobrevivem a um episódio de sangramento severo, a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo foi realizada em uma proporção relativamente baixa (8,13%), inclusive em centros com programas ativos. No entanto, associou-se com uma redução significativa do evento composto e da mortalidade comparada com o tratamento médico convencional, o que sugere um benefício prognóstico potencial que deverá ser confirmado em ensaios clínicos randomizados. 

Título Original: Left atrial appendage closure after a hospital admission for bleeding in atrial fibrillation patients: frequency, associated factors and prognosis.