La isquemia crónica crítica de miembros inferiores en pacientes sin opciones convencionales de revascularización representa uno de los escenarios más complejos dentro de la enfermedad arterial periférica, con tasas de amputación mayor al año que pueden alcanzar el 67%. En este contexto, la arterialización transcatéter de venas profundas (TADV) ha emergido como una estrategia de rescate. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar los resultados clínicos de la TADV en comparación con el tratamiento estándar (SoC) en pacientes con isquemia crítica sin opciones de revascularización.
La arterialización venosa profunda consiste en crear una fístula entre una arteria tibial y el sistema venoso distal del pie, desactivando las válvulas venosas y utilizando la red venosa como vía de perfusión para irrigar los tejidos isquémicos cuando no existen arterias distales aptas para revascularización.
El punto final primario fue la tasa de salvataje de la extremidad (ausencia de amputación mayor por encima del tobillo) a 12 meses. Los puntos finales secundarios incluyeron éxito técnico, supervivencia libre de amputación, supervivencia global, cicatrización de heridas, cambios en la clasificación de Rutherford y necesidad de reintervención.
El análisis incluyó cuatro estudios multicéntricos de TADV (PROMISE I, PROMISE II, PROMISE-UK y ALPS), con 197 pacientes, comparados con 180 pacientes del registro CLariTI tratados con manejo estándar. La edad media fue de 68,7 y 68,9 años, y el 68,9% y 66,7% eran varones en los grupos TADV y control, respectivamente. La prevalencia de diabetes osciló entre 74% y 76%, y aproximadamente el 62% presentaba antecedente de tabaquismo, sin diferencias significativas entre los grupos.
La mayoría de los pacientes presentaba enfermedad avanzada (Rutherford 5–6), y el 81% tenía antecedentes de intervenciones endovasculares previas en el miembro afectado. Todos los pacientes incluidos eran considerados “no-option”, es decir, sin blancos arteriales adecuados para bypass o angioplastia distal y con fracaso o imposibilidad de revascularización convencional. El tratamiento estándar consistió fundamentalmente en cuidados locales, control de la infección, manejo del dolor y amputación cuando fue necesario.
Resultados a 12 meses de la arterialización transcatéter de venas profundas: mayor salvataje de la extremidad y supervivencia
El éxito técnico del procedimiento TADV fue del 97,6% (IC 95%: 93,8–99,1%). El salvataje de la extremidad a 12 meses fue significativamente mayor con TADV (79,6% vs 55,1%; p < 0,001), al igual que la supervivencia libre de amputación (71,0% vs 37,3%; p < 0,001) y la supervivencia global (90,2% vs 66,8%). La cicatrización de heridas también fue superior en el grupo TADV, con tasas de curación completa o casi completa entre 85% y 100%, frente a 53,2% con tratamiento estándar.
Las reintervenciones fueron relativamente frecuentes, especialmente durante los primeros meses. En PROMISE-UK, el 43% de los pacientes requirió al menos una reintervención durante el primer año, y en los estudios PROMISE I y II se registraron múltiples procedimientos adicionales durante el seguimiento, lo que refleja la necesidad de intervenciones repetidas para mantener la permeabilidad del circuito arterializado.
Las tasas de permeabilidad fueron variables. En PROMISE I, la permeabilidad primaria fue del 90% al mes y del 40% a los seis meses; en PROMISE II, la permeabilidad primaria fue del 25,9%. A pesar de estas cifras, el beneficio clínico en términos de salvataje de la extremidad se mantuvo en muchos casos, lo que sugiere que el mecanismo de acción de la arterialización venosa no depende exclusivamente de la permeabilidad sostenida del conducto, sino también de cambios hemodinámicos y microvasculares inducidos por el procedimiento.
Conclusión: TADV vs tratamiento estándar en isquemia crítica “no-option”: impacto clínico y necesidad de reintervenciones
En síntesis, la arterialización transcatéter de venas profundas demostró una ventaja clínica sustancial frente al tratamiento estándar en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores sin opciones de revascularización, con mayores tasas de salvataje de la extremidad, supervivencia libre de amputación y cicatrización de heridas. Estos hallazgos representan un avance terapéutico relevante para esta población de alto riesgo. No obstante, la necesidad de reintervenciones, la variabilidad en la respuesta clínica y la limitada calidad metodológica de algunos estudios indican que aún se requieren investigaciones adicionales para optimizar la selección de pacientes y mejorar los resultados a largo plazo.
Título Original: Evidence for transcatheter arterialization of deep veins in poor-option chronic limb-threatening ischemia: a systematic review and meta-analysis.
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