Este documento es el resultado del ensamblaje de la Sociedad Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, EAPCI) y de la Sociedad de Cuidados Cardiovasculares Agudos (Acute Cardiovascular Care Association, ACVC).
Ambas sociedades juntaron a sus mayores expertos, incluyendo aquellos que trabajaron en las áreas más afectadas de Europa por el Covid-19.
El objetivo fue modificar los algoritmos diagnósticos y terapéuticos para adaptar la evidencia recolectada durante años a esta época sin precedentes.
Se describen varios escenarios clínicos para poder reorganizar el manejo de los pacientes cardíacos agudos durante la pandemia.
Injuria miocárdica, el rol de los biomarcadores
- La injuria miocárdica cuantificada por la concentración de troponina T/I puede ocurrir en el contexto de la infección por Covid-19 como por otras neumonías. El nivel de troponina se correlaciona con la severidad de la enfermedad y con el pronóstico.
- Elevaciones leves de troponina T/I (< 2 o 3 veces el valor límite de referencia), particularmente en pacientes añosos con enfermedad cardíaca preexistente, no requieren un manejo invasivo por sospecha de un infarto tipo 1 salvo que los síntomas anginosos y el electrocardiograma sean muy obvios.
- Esta elevación leve suele explicarse por una injuria por stress causado por la infección.
- Elevaciones > a 5 veces el valor límite normal pueden indicar una falla respiratoria severa, taquicardia, hipoxemia sistémica, shock como parte de la infección por Covid-19, síndrome de Takotsubo o un infarto tipo 1 gatillado por la infección. Si no hay síntomas y cambios en el electrocardiograma que sugieran claramente un infarto tipo 1 el ecocardiograma puede ser de gran utilidad para despejar dudas.
Escenarios clínicos
- Es fundamental diferenciar un infarto tipo 1 de otras causas de elevación de troponina y cambios en el electrocardiograma de causa no coronaria.
- Se observó al inicio de la pandemia una disminución de las consultas por infartos con supradesnivel del ST seguido por un aumento de las consultas por shock cardiogénico y complicaciones mecánicas del infarto.
- Los síndromes coronarios agudos deben ser manejados como pacientes Covid-19 positivos. Ingresarlos por puertas separadas al de los pacientes en general e internarlos en áreas dedicadas del hospital.
- Aquellos que requieran una tomografía por su condición pulmonar y presenten elevación de troponinas puede aprovecharse el estudio para realizar una coronariografía por tomografía. Obviamente considerando los recursos del lugar.
- Tener en cuenta la sospecha epidemiológica especialmente en los procedimientos que puedan generar aerosoles.
Infartos CON supradesnivel del ST ¿Angioplastia primaria o trombolíticos?
- Todos los pacientes con supradesnivel del segmento ST deben ser manejados como Covid-19 positivos.
- La angioplastia primaria es de elección si puede ser realizada dentro de los 120 minutos.
- Si no hay contraindicación, se pueden considerar los fibrinolíticos ante una demora mayor a los 120 minutos para la angioplastia primaria.
- Se puede considerar la revascularización completa si está indicada y es apropiado (en este punto queda mucho a criterio del operador).
- Sugieren también realizar ventriculogramas en vez de ecocardiogramas para evaluar la función ventricular. La función ventricular puede ser subestimada en el momento agudo, sobrecargamos de contraste y de volumen al paciente, etc. Creemos que este punto es muy discutible y puede ser perfectamente reemplazado por un ecocardiograma previo al alta. Aunque esto último implica obviamente movilizar equipos y exponer a más personal, tanto médico como técnico.
Infartos SIN supradesnivel del segmento ST
- Los infartos sin supradesnivel del segmento ST de muy alto riesgo deben ser manejados de manera invasiva y precoz.
- Aquellos de muy alto riesgo que serán manejados de manera invasiva deben ser testeados para Covid-19 antes de la coronariografía.
- Los pacientes de riesgo intermedio pueden ser manejados inicialmente de manera no invasiva. El método ideal si está disponible es la angiotomografía.
- Considerar agregar al protocolo de tomografía de los pacientes Covid-19 positivos la angiotomografía coronaria.
Título original: EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic.
Referencia: Alaide Chieffo et al. European Heart Journal (2020) 41, 1839–1851 doi:10.1093/eurheartj/ehaa381.
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