Posição da Sociedade Europeia de Intervencionismo durante a pandemia

Este documento é o resultado da fusão de pareceres da Sociedade Europeia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, EAPCI) e da Sociedade de Cuidados Cardiovasculares Agudos (Acute Cardiovascular Care Association, ACVC). 

Ambas as sociedades reuniram os seus maiores especialistas, incluindo aqueles que trabalharam nas áreas afetadas da Europa pela Covid-19.

O objetivo foi modificar os algoritmos diagnósticos e terapêuticos para adaptar a evidência coletada durante anos a esta época sem precedentes. 

Vários cenários clínicos são descritos a fim de reorganizar o manejo dos pacientes com cardiopatias agudas durante a pandemia. 

Injúria miocárdica, o papel dos biomarcadores

• A injúria miocárdica quantificada pela concentração de troponina T/I tanto pode ocorrer no contexto da infecção por Covid-19 quanto por outros tipos de pneumonia. O nível de troponina se correlaciona com a severidade da doença e com o prognóstico. 
• Elevações leves de troponina T/I (< 2 ou 3 vezes o valor limite de referência), particularmente em pacientes idosos com doença cardíaca preexistente não requerem um manejo invasivo por suspeita de um infarto tipo 1 a não ser que os sintomas anginosos e o eletrocardiograma sejam muito óbvios. 
• Esta elevação leve em geral pode ser explicada por uma injúria pelo estresse causado pela infecção. 
• Elevações > a 5 vezes o valor limite normal podem indicar uma falha respiratória severa, taquicardia, hipoxemia sistêmica, choque cardiogênico como parte da infecção por Covid-19, síndrome de Takotsubo ou um infarto tipo 1 engatilhado pela infecção. Se não houver sintomas e alterações no eletrocardiograma que sugiram claramente um infarto tipo 1 o ecocardiograma pode ser de grande utilidade para dissipar dúvidas.

Cenários clínicos

• É fundamental diferenciar um infarto tipo 1 de outras causas de elevação de troponina e alterações no eletrocardiograma por causa não coronariana. 
• No início da pandemia observou-se uma diminuição das consultas por infartos com supradesnivelamento do ST seguida por um aumento das consultas por choque cardiogênico e complicações mecânicas do infarto.
• Os pacientes com síndromes coronarianas agudas devem ser manejados como pacientes Covid-19 positivos. É necessário que sejam estabelecidas portas de ingresso separadas, discriminando-se os pacientes em geral dos pacientes Covid-19, que devem ser internados em áreas dedicadas do hospital. 
• No caso dos pacientes que requeiram uma tomografia por sua condição pulmonar e apresentem elevação de troponinas pode-se aproveitar o estudo para realizar uma coronariografia por tomografia, obviamente levando em consideração os recursos do lugar. 
• Levar em conta a suspeita epidemiológica, especialmente nos procedimentos que podem gerar aerossóis. 

Infartos COM supradesnivelamento do STA: angioplastia primária ou trombolíticos?

• Todos os pacientes com supradesnivelamento do segmento ST devem ser manejados como Covid-19 positivos. 
• A angiografia primária é a escolha padrão se puder ser realizada dentro dos 120 minutos. 
• Se não houver contraindicação, os fibrinolíticos podem ser considerados perante uma demora superior aos 120 minutos para a angioplastia primária. 
• A revascularização completa pode ser considerada se estiver indicada e for apropriada (este ponto fica muito a critério do operador). 
• Sugerem também realizar ventriculogramas em vez de ecocardiogramas para avaliar a função ventricular. A função ventricular pode ser subestimada no momento agudo, o que nos leva a sobrecarregar o paciente de contraste e de volume, etc. Acreditamos que este ponto é muito discutível e pode ser frequentemente substituído por um ecocardiograma prévio à alta, embora isso implique mobilizar equipes e expor uma maior quantidade de pessoal, tanto médico quanto técnico. 

Infartos SEM supradesnivelamento do segmento ST

• Os infartos sem supradesnivelamento do segmento ST de muito alto risco devem ser manejados de maneira invasiva e precoce.
• Os pacientes de muito alto risco que devam ser manejados de maneira invasiva devem ser testados para Covid-19 antes da coronariografia. 
• Os pacientes de risco intermediário podem ser manejados inicialmente de maneira não invasiva. O método ideal, se estiver disponível, é a angiotomografia. 
• Deve-se considerar acrescentar a angiografia coronariana ao protocolo de tomografia dos pacientes Covid-19 positivos. 

Título original: EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic.

Referência: Alaide Chieffo et al. European Heart Journal (2020) 41, 1839–1851 doi:10.1093/eurheartj/ehaa381.

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