Continuando con su programa de Discusión de Casos Clínicos, el Departamento de Intervenciones Periféricas de SOLACI (SOLACI Peripheral) presenta la tercera entrega para promover el intercambio de conocimientos con toda la comunidad de hemodinamistas latinoamericanos.
Cuentenos su opinión del caso y su resolución en los comentarios y conteste las preguntas que se encuentran al final del artículo.
Angioplastia Femoral
Autores: Dr. Mauricio Cavalieri Machado / Dr. Caiser T. S. Junior / Dr. Thiago José de Assis
Contacto: mcavmachado@gmail.com
Institución: Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte/ MG. Brasil.
– Paciente femenino, 75 años. Implantación de stents en la femoral derecha e izquierda en 2018.
– Ella informa retorno de claudicación para una caminata de 100 metros en el plano con dolor en las extremidades inferiores derecha e izquierda (Fontaine IIB, Rutherford 4).
– Antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, dislipidemia y fibrilación auricular. Uso de losartana 50 mg BID, anlodipina 10 mg MID, sinvastatina 40 mg MID, hidantal, rivaroxabana 20 mg MID, amiodarona, puran t4 75 mcg/dia, fluoxetina 20 mg/dia.
– La ecografía Doppler de las extremidades inferiores muestra nueva oclusión em ambas arterias femorales. El lecho distal es bueno.
Estos son las imágenes angiográficas. Oclusiones TASC D.
Miembro inferior izquierdo
1-Oclusión de la femoral superficial izquierda proximal a los stents 
2- Colateral para poplítea 
3- Buen lecho distal
Miembro inferior derecho
4- Oclusión proximal a los stents 
5- Colateral para poplítea 
6- Buen lecho distal
Para pensar… ¿Cuál tratamiento debería ser recomendado ahora?
Solución del caso
– Tratamos los dos miembros inferiores de forma endovascular. Dejamos de usar rivaroxabán y comenzamos AAS y clopidogrel 48h antes del procedimiento.
– Para tratar la femoral superficial izquierda puncionamos la femoral común derecha de forma retrógrada y posicionamos sheath femoral 6F 45 cm contralateral. Intentamos cruzar oclusión proximal y entrar en la luz del stent sin éxito, pero el alambre guía siempre iba para la luz falsa.
– Optamos, entonces, por acceso femoral superficial distal, con punción retrógrada a través del muslo y posicionamiento de introductor 4F.
7- Posición de la aguja por fluoroscopía 
8- Acceso retrógrado femoral superficial distal izquierdo con sheath 4F 9- Acceso retrógrado femoral superficial distal izquierdo con sheath 4F
– Cruzamos oclusión y exteriorizamos el alambre guía.
– Realizamos dilataciones con balón y terminamos con balón liberador de drogas, con éxito.
10- Balón 
11- Flujo restaurado
– Un mes después de la primera intervención tratamos la femoral superficial derecha.
– Puncionamos ahora la femoral común izquierda y posicionamos sheath femoral contralateral. Tuvimos éxito en penetrar la oclusión proximal del stent pero en la salida hubo disecación del vaso y el alambre guía se mantuvo en la falsa luz y no logramos la progresión por la poplítea.
– Optamos, una vez más, por el acceso retrógrado en la pierna. Esta vez puncionamos la arteria tibial anterior ( imágenes 13, 14) y avanzamos el alambre guía 0,014 retrógradamente y lo exteriorizamos (video 2).
13- Posición de la aguja a través de la fluoroscopía 
14- Alambre guía 0,014 con apoyo de balón OTW a través del acceso proximal de la tibial anterior
– “Snaring” el alambre guía.
– Realizamos dilataciones con balón y terminamos con balón liberador de drogas con éxito.
15- Flujo restaurado en la femoral superficial derecha. 
16- Porción proximal femoral superficial derecha (resultado final)
Dispositivos utilizados
- Sheath 6F
- Sheath 4F
- Guias hidrofílicos 0,035 260 cm stiff
- Catéter IM
- Long sheath 50 cm Destination
- Balón Oceanus 35 4 X 80 y 5 X 150
- Balón OTW 3,5 X 60
- Balón liberador de paclitaxel Admiral 6 X 150 cm
- Guia 0,014 PT2 300 cm
- Catéter Glidecath 5F
Para pensar: ¿Qué mediciones utilizarían para prevenir trombosis de los stents recanalizados?
Conclusiones
- El Tratamiento endovascular puede ser empleado en lesiones TASC A a D.
- La técnica más utilizada de “bail out” para dificultad de recanalización es el acceso retrógrado, que además de traer buenos resultados, tiene un excelente coste beneficio.
- Los Balones liberadores de drogas pueden ser utilizados para restenosis de stents.
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