Título original: Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke. Interventional Management of Stroke (IMS) III. Referência: Joseph P. Broderick et al. N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300
O ativador tissular do plasminogênio (t-PA; alteplase [Activase, Genentech, ou Actilyse, Boehringer Ingelheim]) é a única terapia de reperfusão comprovada para o AVC isquêmico agudo e a sua eficácia clínica depende criticamente do tempo.
Somente poucos pacientes satisfazem os critérios para receber t-PA (<10%) e isto se deve principalmente à curta janela terapêutica (<4,5 horas). O tratamento endovascular pode recanalizar grandes artérias com alta carga trombótica mais efetivamente que o t-PA, mas é preciso tempo para organizar a equipe de intervenção e, às vezes, para transferir o paciente para outro centro.
A infusão de t-PA seguida de terapia endovascular combina, em teoria, as vantagens de ambos e é por essa razão que foi concebido este estudo randomizado. Todos os pacientes receberam t-PA dentro das 3 horas do começo dos sintomas e apresentavam um déficit neurológico de moderado a grave definido como uma pontuação de NIHSS ≥ 10 (National Institutes of Health Stroke Scale). O desfecho primário foi uma pontuação de Rankin modificada (mede a insuficiência após um AVC) de dois ou menos até 90 dias. Foi escolhido este corte visto que indica independência funcional do paciente. Foi randomizado um total de 656 pacientes (434 a t-PA mais terapia endovascular e 222 a t-PA somente) entre 2006 e 2012.
O estudo foi finalizado prematuramente dado à ausência de diferença significativa no desfecho primário entre a terapia endovascular associada a t-PA ou t-PA somente (40.8% em contraste com 38.7%). Em relação à segurança, não foram observadas diferenças entre os dois grupos tanto na mortalidade, hemorragia intracerebral sintomática ou no hematoma intraparenquimatoso. A hemorragia intracerebral assintomática foi de fato mais frequente com a terapia endovascular (p=0,01).
Conclusão:
O tratamento endovascular associado a t-PA comparado com t-PA somente em pacientes passando por um AVC agudo mostrou a mesma segurança e ausência de benefício clínico.
Comentário editorial:
A disponibilidade de materiais para tratamento endovascular foi inicialmente baixa, mas à medida que novos dispositivos foram sendo aprovados, o estudo incorporou-os com as consequentes alterações do protocolo. O supradito produziu uma mistura de dispositivos com diferentes resultados no grupo de terapia endovascular que dificultam a interpretação. Talvez tenha sido ambicioso estabelecer desfechos primários clínicos quando, por exemplo, o TICI (similar ao fluxo TIMI para as coronárias) poderia ter demostrado superioridade com o tratamento endovascular.
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