Título original: The Negative Impact of Incomplete Angiographic Revascularization on Clinical Outcomes and Its Association With Total Occlusions. The SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) Trial. Referência: Vasim Farooq et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:282–94
Nos pacientes com doença cardíaca complexa submetidos a cirurgia de by-pass (CRM) ou angioplastia (ATC), o prognóstico em longo prazo da revascularização completa em contraste com a incompleta não é claro.
De fato, estudos recentes sugerem que a revascularização completa nos pacientes que receberam CRM não melhora significativamente o prognóstico em longo prazo. O objetivo desse estudo foi relatar o impacto clínico em longo prazo (4 anos) da revascularização angiográfica completa o incompleta em todos os pacientes “all-comers” do estudo SYNTAX (tanto os randomizados como os incluídos no registro de CRM e de ATC).
Com um total de 2.636 pacientes, a revascularização completa foi alcançada em 52,8% dos pacientes que receberam ATC (n=1095) e em 66,9% dos que receberam CRM (n=1541). Os pacientes com revascularização incompleta apresentaram maior complexidade anatômica (maior pontuação de SYNTAX e oclusões totais), mais comorbidades (maior EuroSCORE) e menor incidente de lesão de tronco de coronária esquerda.
Em ambos os grupos a revascularização incompleta (comparado com a completa) foi associada com um aumento significativo da mortalidade em 4 anos, da revascularização, da trombose do stent e de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores (MACCE). O maior preditor de revascularização incompleta para o grupo ATC foram as oclusões totais e para o grupo CRM a dominância esquerda. A revascularização completa em pacientes com oclusões totais foi associada com menor trombose do stent em 4 anos no grupo ATC bem como menor oclusão das pontes no grupo CRM.
Conclusão:
Tanto no grupo angioplastia como o grupo cirurgia, a revascularização incompleta angiográfica parece estar acompanhada da complexidade anatômica e das comorbidades clínicas. Tem um impacto negativo em longo prazo em todos os eventos, incluindo a mortalidade.
Comentário editorial:
Os resultados desse estudo a posteriori devem ser considerados como geradores de hipótese, no entanto, há muitos dados interessantes. Por exemplo, os pacientes com revascularização incompleta apresentaram maior trombose do stent, apesar de que receberam menos quantidade de stents e a extensão total tratada foi significativamente menor. Isto poderia ser explicado por uma anatomia mais desafiadora e com leitos distais ruins e calcificação grave. No grupo CABG, os pacientes com revascularização completa e sem oclusões totais apresentaram maior oclusão das pontes do que aqueles que de fato tinham oclusões totais. Talvez as pontes conectadas a artérias sem lesões realmente graves apresentem concorrência de fluxo e tendam a ocluir-se ao longo do tempo. Por último, os conceitos de revascularização “razoável” ou “aceitável” estão surgindo, no entanto não está clara qual porcentagem do miocárdio isquêmico podemos “tolerar” e se a angiografia deveria ser substituída pela reserva fracionada de fluxo (FFR) para separar completa de incompleta.
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