Título Original: Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Implantation. A Systematic Review. Referência: Henrique Barbosa Ribeiro et al. J Am Coll Cardiol Intv 2013. Article in press.
No contexto da substituição valvular aórtica percutânea (TAVI) podem apresentar-se complicações como transtornos de condução, sangramento, insuficiência aórtica residual ou complicações vasculares. Todas estas têm sido bem detalhadas com seus fatores predisponentes, prognóstico, estratégias de prevenção e eventualmente tratamento. Porém a obstrução coronária pós implante que pode comprometer a vida do paciente tem sido historicamente temida e não muito bem estudada. O objetivo desta revisão sistemática foi descrever as características de base, o manejo e evolução dos pacientes que apresentaram obstrução coronária obstrução coronária pós TAVI. Entre 2002 e 2012 foram achados 24 casos na bibliografia que apresentaram esta complicação. Todas as publicações foram relatórios de casos ou pequenas séries com não mais de 5 casos por estudo.
A idade média dos pacientes foi 83 ± 7 anos e 83% foram mulheres. A tomografia mostrou uma altura media do óstio da coronária esquerda de 10.3 ± 1.6 mm e um diâmetro do anel de 27.8 ± 2.8 mm, ambos são significativamente menores que a média descrita na bibliografia (13.5 mm de altura para o óstio da coronária esquerda e 33.4 mm para o anel; p<0.01). A válvula balão expansível Edwards tinha sido utilizada em 87.5% dos ptes com esta complicação.
A maioria dos casos se apresentaram como hipotensão grave e persistente (87.5%) imediatamente logo após o implante da válvula (83.3%) embora alguns ptes apresentaram o sintoma após algumas horas ou incluso 2 dias depois. A coronária mais frequentemente comprometida foi a esquerda (83.3%) e a cirurgia de revascularização miocárdica prévia foi um fator protetor para esta complicação como era esperado. O mecanismo da obstrução foi o deslocamento de uma valva nativa calcificada em direção ao óstio. E resultou bem sucedida em 21 (91.3%). Uma compressão significativa do stent necessitando um segundo stent foi observada em 3 ptes e a conversão para cirurgia foi necessária em 2. A mortalidade hospitalar deste grupo foi de 8,3% e todos os ptes que receberam angioplastia bem sucedida receberam alta sem ter sido observados casos de trombose do stent ou revascularização repetida.
Conclusão:
A obstrução coronária é uma complicação rara mas potencialmente mortal da substituição valvular aórtica percutânea. Observou-se mais frequentemente em mulheres sem cirurgia de revascularização prévia e que receberam a válvula balão expansível. Esta complicação deve ser descartada no caso de hipotensão constante pós implante e no caso de acontecer, a angioplastia é possível e efetiva para a maioria.
Comentário editorial:
Este estudo tem a limitação de uma revisão pelo fato de que podem existir casos tratados sem sucesso que não tenham sido publicados. Também resultou uma limitação que os dados tomográficos não estavam disponíveis para todos os pacientes, especialmente a presença de nódulos de cálcio volumosos nas cúspides. Se bem que a altura dos óstios coronários tem sido considerada historicamente como um fator de risco e tem sido proposta a altura de 10 mm como corte de segurança, a metade dos pacientes tinham mais de 10 mm o que sugere que existem outros fatores. A complicação resultou muito mais frequente em mulheres e as mesmas têm um anel menor e uma altura dos óstios também menor que os homens fato que poderia explicar, pelo menos em parte, a diferença. A recomendação no implante de Core Valve é uma altura dos óstios de ≥ 14 mm (embora isto pode não ser respeitado em muitos centros) e não existe nenhuma recomendação formal por parte da fábrica a respeito deste ponto com a la válvula Edwards, isto também poderia explicar alguma diferença.
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