Título original: Thinking Out of the Lumen: FFR Vs. Intravascular Imaging for MACE Prediction. Referencia: Pedro R. Moreno et al. J Am Coll Cardiol, article in press.
Os estudos de imagens intravasculares demonstraram que as lesões más prováveis de produzir eventos coronários são em geral modestas no grau de estenose luminal mas apresentam um grande volume de placa e uma capa fibrosa fina. Estas placas, no momento do evento agudo evoluem a um grau de estenose significativa.
O oposto ocorre com as placas significativamente obstrutivas mas predominantemente fibróticas, que estão associadas com angina crónica e necessidade de revascularização, mas não com eventos coronários agudos.
Por tudo isso, a caracterização das placas deve ser centrada no risco de evolucionar a síndromes coronárias agudas mais que na aluminografia ou na fisiologia. Neste ponto é necessário questionar se as imagens intravasculares associadas ao cálculo da reserva fraccionada de fluxo (FFR) poderiam ser superiores ao FFR somente.
O estudo COURAGE não mostrou diferenças entre o tratamento médico ótimo e a angioplastia com uma taxa de eventos de 20% e 19.5% respectivamente introduzindo o conceito de que não necessariamente todas as lesões angiograficamente obstrutivas necessitam ser revascularizadas.
Quando ficou claro que os pacientes sintomáticos com múltiplos vasos necessitavam uma melhor estratificação surge o FFR e o estudo FAME. Este trabalho mostrou que 37% das lesões obstrutivas por angiografia tinham FFR negativo. Não realizar angioplastia nestas lesões resultou em uma redução absoluta de 5% do risco de morte, infarto ou nova revascularização ao ano.
Seguindo a mesma linha de pensamento o FAME II é desenhado, comparando o tratamento médico ótimo apenas contra angioplastia às lesões com FFR positivo mais tratamento médico ótimo. Esta última estratégia resultou superior basicamente graças à menor taxa de revascularizações de urgência (1.6% vs 11.1%; p<0.001), mas sem diferenças em morte ou infarto. É necessário tratar 10.5 lesões com FFR positivo (NNT) para evitar um evento.
Ao contrario do COURAGE e o FAME II, todos os estudos em pacientes cursando uma síndrome coronária aguda (PROSPECT, VIVA, PREDICT) trataram todas as lesões responsáveis e as angiograficamente significativas antes de avaliar com imagens as lesões não responsáveis. Desta maneira conhecer o papel das lesões obstrutivas em futuros eventos foi impossível desde o começo.
No estudo PROSPECT a porcentagem de estenose média das lesões não responsáveis, causadoras de futuros eventos foi de 32 ± 21%. Porém, no momento de se produzir o segundo evento, estas lesões tinham progredido a 65 ± 16%.
Quando foram analisadas as características morfológicas destas lesões, o volume de placa surge como o predictor independente de eventos clínicos mais pesado junto com uma capa fibrosa fina e uma área luminal mínima ≤ 4mm². A presença simultânea destes 3 parâmetros esteve associada com una incidência do 18% de eventos a 3.4 anos.
Depois do FAME II, a avaliação funcional das lesões transformou-se em um padrão, e se este resultasse negativo o tratamento médico poderia ser a melhor opção e se fosse positivo o melhor era a angioplastia. No entanto, menos de 15% das lesões com FFR positivo conduzem a eventos no futuro e incluso as lesões com FFR positivo podem regredir com tratamento médico.
Este foi o raciocínio do estudo YELLOW que randomizou pacientes com múltiplos vasos e angina estável a altas doses de rosuvastatina vs doses padrão. Logo de revascularizar as lesões responsáveis, as restantes lesões obstrutivas e com FFR positivo foram avaliados com ecografia intravascular. O resultado foi a regressão das placas lipídicas e una tendência a melhorar o FFR, porém não houve modificação alguma nas placas fibrosas.
A ótima qualidade de imagem obtida com tomografia de coerência óptica (TCO) pode ajudar a detectar placas com características de alto risco e poderia ser o padrão de ouro para a quantificação do cap fibroso in-vivo. Sem embargo, existem muito poucos estudos que tenham avaliado o impacto clínico da TCO.
Sim, existe evidência do impacto clínico do FFR, mais é seguro deixar sem revascularizar todas as lesões com FFR negativo e severas por angiografia?
Pelo menos 3% das lesões com FFR negativo do FAME resultaram em eventos aos 2 anos e de e de fato a diferença significativa da angioplastia guiada com FFR fica diluído diante da angioplastia guiada por angiografia convencional quando analisamos os dados a 2 anos (p=0.08).
Aqui é onde a composição da placa tem um papel importante com somente 0.7% de eventos a 3 anos para as lesões fibrosas vs 2.7% para as lesões ricas em lipídios (p<0.001), isto, obviamente, não pode ser diferenciado pelo FFR.
Conclusão:
A análise dos pacientes presumivelmente com angina crónica estável sugere que a angioplastia guiada por FFR reduz a revascularização no curto prazo. No entanto, a longo prazo algumas lesões podem desencadear eventos como morte ou infarto. O FFR foi um grande progresso diante da angiografia convencional, porém não pode diferenciar aquelas placas com uma grande remodelação positiva e volume de ateroma que não necessariamente são obstrutivas no momento da avaliação mas que estão associadas com eventos no seguimento.
A angiografia convencional, o compromisso funcional com FFR e as imagens com IVUS e OCT são complementarias e ajudam a prevenir futuros eventos.
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