Oclusão do forame oval para tratar a enxaqueca

A enxaqueca é uma das condições incapacitantes mais frequentes do mundo, mas sua fisiopatologia ainda não esta completamente esclarecida.

Devido ao fato de a enxaqueca ser muito heterogênea, as terapias individuais podem não ser efetivas em todos os pacientes. Faltam estratégias para poder predizer que pacientes responderiam melhor a determinadas terapias.

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Vários estudos relataram uma associação significativa entre a enxaqueca (particularmente a enxaqueca com aura) e o forame oval patente. Embora não deva ser o único fator, já que 20% da população geral tem patente o forame oval e a enxaqueca é muito menos frequente que essa porcentagem.

Estudos observacionais sugerem que a oclusão de shunts de direita para a esquerda devido ao forame oval, outros defeitos do septo atrial ou malformações arteriovenosas pulmonares podem reduzir a frequência e a severidade dos ataques de enxaqueca.

O PREMIUM (Prospective, Randomized Investigation to Evaluate Incidence of Headache Reduction in Subjects With Migraine and PFO Using the AMPLATZER PFO Occluder to Medical Management) foi um estudo duplo cego que pesquisou a evolução da enxaqueca após um ano em pacientes randomizados a tratamento médico com procedimento simulado (sham procedure) vs. tratamento médico e oclusão do forame oval com o dispositivo Amplatzer PFO Occluder.

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Todos os pacientes apresentavam entre 6 e 14 dias de enxaqueca por mês, tinham falhado pelo menos 3 terapias para prevenir os eventos, tinham patente o forame oval com um shunt significativo de direita para esquerda definido por Doppler transcraniano. O desfecho primário foi uma redução de 50% nos ataques de enxaqueca. 

De 1.653 pacientes analisados, finalmente foram incluídos e randomizados 230, o que dá uma ideia de quão selecionada foi a população.

Os pacientes que foram submetidos à oclusão efetiva do forame oval tiveram uma maior redução dos ataques de enxaqueca (– 3,4 vs. – 2,0 dias com enxaqueca por mês; p = 0,025). No entanto, ao considerar uma redução de 50% dos ataques (o desfecho primário) a diferença não foi significativa. A remissão completa da enxaqueca em um ano ocorreu em 10 pacientes (8,5%) do grupo tratamento vs. 1 pacientes (1%) do grupo controle (p = 0,01).

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Seguindo a moda dos últimos estudos que incluem no ramo controle um procedimento simulado (sham procedure) observou-se que este último tem efeito placebo. Todos os intervencionistas terão que aceitar que o efeito placebo existe também para os procedimentos invasivos.

Conclusão

A oclusão do forame oval com dispositivo Amplatzer não alcançou o desfecho primário de reduzir em pelo menos 50% os ataques de enxaqueca.

Título original: Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Patients With Migraine. The PREMIUM Trial.

Referência: Jonathan M. Tobis et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2766–74.

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