A insuficiência aórtica pura tem sido considerada, historicamente, uma contraindicação para o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI), devido à ausência de calcificação, com o subsequente problema de ancoragem da prótese.

Os relatos iniciais com a primeira geração da válvula autoexpansível para o tratamento da insuficiência pura não foram promissores, mas os dispositivos evoluíram com o adicionamento de anéis externos de diferentes materiais (pericárdio, PET, uretano, etc.) para uma melhor vedação e com a acréscimo da possibilidade de reposicionamento ou até mesmo formas de ancoragem únicas como a da válvula Direct Flow. Todas estas melhorias permitiram pensar que talvez fosse o momento de enfrentar outra vez o tratamento da insuficiência aórtica pura.

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O registro multicêntrico de insuficiência aórtica pura incluiu 331 pacientes que receberam TAVI. Do total, 119 procedimentos foram realizados com dispositivos de primeira geração (36%) e 212 com novos dispositivos (64%).

O escore STS mostrou ser mais baixo no grupo de pacientes que receberam dispositivos de última geração (6,2 ± 6,7 vs. 7,6 ± 6,7; p=0,08); essa é uma tendência que também é observada nos pacientes com estenose. Entretanto, os pacientes com dispositivos de primeira geração receberam mais frequentemente acesso femoral que aqueles tratados mais recentemente (87,4% vs. 60,8%; p < 0,001), e isso é, definitivamente, o contrário do que se observa nos pacientes com estenose.

Os dispositivos de nova geração tiveram uma taxa maior de êxito do procedimento (81,1% vs. 61,3%; p < 0,001) devido ao fato de uma segunda válvula ter sido necessária com menor frequência (12,7% vs. 24,4%; p = 0,007) e a uma menor taxa de insuficiência residual moderada a mais que moderada (4,2% vs. 18,8%; p < 0,001).

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Os pacientes que ficaram com insuficiência residual ≥ moderada tiveram o dobro de mortalidade após um ano com relação àqueles com insuficiência ≤ leve (46,1% vs. 21,8%; p = 0,001). Na análise multivariada, a insuficiência aórtica ≥ moderada foi preditora de mortalidade após um ano e não o tipo ou a geração do dispositivo utilizado.

Conclusão

O implante percutâneo da valva aórtica com dispositivos de nova geração em pacientes com insuficiência valvar pura melhorou significativamente os resultados em comparação com os dispositivos de primeira geração.

Comentário editorial

No caso da insuficiência aórtica pura o anel maior e a ausência de cálcio desafiam a ancoragem das próteses. Todas as próteses (velhas e novas) foram desenhadas pensando nas características anatômicas dos pacientes com estenose e é por isso que nem os guias nem os fabricantes recomendam tratar pacientes com insuficiência pura.

Porém, as melhorias realizadas nos novos dispositivos são de utilidade também para os pacientes com insuficiência pura, forçando assim a indicação “off label” da substituição em uma população cada vez maior e de alto risco que reclama soluções diferentes da cirurgia.

Título original: Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation.

Referência: Sung-Han Yoon et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2752–63.

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