Chega o segundo caso clínico do Espaço do Fellow para continuarmos discutindo e aprendendo com toda a comunidade de Fellows em hemodinâmica da América Latina.
Nesta segunda entrega apresentamos um caso de infarto agudo do miocárdio com balão preso e ruptura coronariana.
Assista à apresentação do caso e participe da discussão nos comentários deste artigo!
Autor do caso: Dr. Pablo Ariel Pérez Solivellas (Argentina).
Instituição: Hospital San Bernardo, Salta, Argentina.
Moderador: Dr Nicolas Zaderenko (Arg). Sanatorio Allende Cerro, Cordoba, Argentina.
Especialista Convidado:: Dr. Jorge Mayol (Uru). Co-director del Servicio de Hemodinamia, Centro Cardiológico Americano, Sanatorio Americano.
Apresentação do Caso: Missão Explosiva!
- Paciente masculino de 56 anos.
- Tabagista severo.
- Hipertenso.
- Dislipidêmico.
- Sedentário e com estresse.
- Irmão com IAM.
MC: Angor típico, intensidade 8-9/10, de 3 a 4 horas de duração e dispneia (intermitentes durante últimos 2 dias).
No momento do exame: sem angor nem equivalentes, sem falha de bomba (KK1).
ECG: SCACEST
Trop-i (alta sensibilidade): 3795 (VN+ mais de 100)
CCG: radial direita 6F, cateter diagnóstico TIGER 5F
- TCE muito curto, sem estenoses significativas.
- DA: longa e mediana, com estenose severa 90% em terço médio e fluxo TIMI3.
- Cx: mediana, com irregularidades leves, sem estenoses significativas.
- CD: Dominante, mediana, com irregularidades leves, sem estenoses significativas.
PROCEDIMENTO
ATC: VODA 6F. Administrou-se 12.500 U de HNF e a lesão foi cruzada com fio-guia floppy 0,014.
O balão é insuflado em 2,25 x 12 mm a 12 atm e posteriormente não pode ser desinflado, ficando retido. São feitas três tentativas com infusão de solução fisiológica sem sucesso.
Cogita-se em introduzir um microcateter com um fio-guia invertido.
Ao avançar a cauda do fio, o paciente relata dor típica e apresenta tendência a hipotensão arterial, motivo pelo qual se decide aumentar a pressão do balão a fim de rompê-lo.
O shaft do balão e inflado, rompendo-se em localização proximal ao balão.
Posteriormente o balão é retirado sem complicações e em teste de controle observa-se ruptura de DA rumo ao pericárdio, com fuga leve de contraste.
O paciente continua com dor retroesternal ardente e hipotensão arterial.
Inicia-se gotejamento de dopamina (400 mg em 250 ml de SF a 10 microgotas por minuto) e reversão de heparina com 2 ampolas de protamina em infusão lenta.
Comentários do Moderador
Antes de mais nada, parabenizo o Serviço de Hemodinâmica do Hospital San Bernardo, de Salta, Argentina, e em especial o Dr. Pérez Solivellas pela apresentação deste segundo caso do Espaço do Fellow.
As imagens realmente impressionam e acredito que ninguém gostaria de estar no lugar do intervencionista nesse momento.
Estamos ante um IAM anterior, com uma lesão severa no terço médio, que se complica com um balão retido durante a pré-dilatação, e descompensação hemodinâmica do paciente.
Optou-se por tentar estourar o balão a alta pressão e o que aconteceu foi uma catástrofe, que deve ter tirado vários anos de vida do operador. Diante deste novo cenário o que devemos fazer, como vocês resolveriam o caso?
Isso pode acontecer com qualquer um e por tal motivo acredito que poderemos aprender muitíssimo com este caso. Por isso, convido todos os fellows a participarem desta discussão e compartilharem suas experiências.
Abaixo deixo-lhes minhas perguntas para iniciar o debate:
- Frente a um balão preso, quais são as opções de que dispomos para resolver a situação?
- Estão de acordo com a conduta adotada?
- Como resolvemos a situação final?
Novamente parabenizo o apresentador e agradecemos-lhe por ter compartilhado conosco este caso tão desafiador que pode acontecer com qualquer um na prática diária. É importante que sempre estejamos preparados para resolver este tipo de situação.
Lembrem-se que na semana que vem conheceremos o desfecho do caso, que desde já nos deixa muito intrigados.
Saudações a todos e muito boa semana.
Dr. Nicolas Zaderenko.
RESOLUÇÃO
Troca-se cateter por AL1 6F. Depois procede-se à colocação de 3 stents descobertos (REBEL: 2,5×16, 3,0×16, 3,0×16 mm a 11 atm.) em overlapping desde o terço distal até o terço médio, cobrindo lesão estenótica e perfuração.
Faz-se ecocardiograma transtorácico bedside que evidencia derrame pericárdico leve a moderado, sem colapso de cavidades direitas.
Realiza-se hemostasia no lugar da ruptura de DA com balão 3,0×16 mm a 8 atm. em 6 ocasiões, de 2 min cada una.
Angiografia de controle: DA pérvia, estenose residual 0%, sem fuga de contraste.
Observa-se resultado adequado. Retira-se introdutor.
Controle em UCO após 24 horas
Paciente hemodinamicamente estável sem drogas inotrópicas, KK1, sem atrito pericárdico, tolera decúbito indiferente.
ECG: T+/- precordiais, falta de progressão de R.
UCO 48 horas
FAARV espontânea: administra-se digoxina, que reverte ritmo sinusal.
UCO 72 horas
Ecocardiograma:
VE: diâmetros e espessuras conservados, AE leve dilatação. Hipocinesia moderada extensa em parede anterior e septal anterior. FEJ 49% com disfunção sistólica leve.
Disfunção diastólica G2, enchimento do VE com padrão pseudonormal, E/e 18 (média). PSVD 43 mmHg. Cavidades direitas com dimensões e funções conservadas. Valvas S/P.
Derrame pericárdico posterior leve.
Comentários e análise do especialista
Faremos foco em 2 pontos de interesse:
1. A “não desinsuflação do balão”:
a. CAUSA: a impossibilidade de desinsuflar um balão coronariano é um fato extremamente infrequente quando se utiliza material novo. Isso poderia ocorrer mais provavelmente com o uso de material reprocessado e reesterilizado. Por isso é imprescindível comprovar a correta insuflação/desinsuflação antes da introdução de balões usados. A presença de um corpo estranho no hipotubo de insuflação do balão, do tipo de um cristal de contraste retido, poderia ter sido a causa do problema. O “efeito válvula” gerado por dito material permitiu inflar, mas não desinflar o balão. Outro mecanismo provável poderia ter sido a torsão do hipotubo de insuflação, embora isso seja mais comum em balões do tipo Inoue, de valvoplastia mitral.
b. SOLUÇÃO: Como poderíamos agir para conseguir a desinsuflação do balão, sem agregar mais iatrogenia? Aplicar uma pressão de insuflação superior à ruptura do balão deveria ser a primeira opção. Foi o que se fez neste caso, mas sem o efeito de explosão do balão. O que ocorreu foi uma dilatação excessiva em um setor distal do tubo de conexão com o balão e sua posterior explosão, que gerou uma ruptura coronariana comprovada.
Pode ser muito vantajoso estar preparados para a eventualidade da ruptura com um plano de contingência, como é o de introduzir um segundo cateter-guia através de outra abordagem, com guia coronariano e balão em alerta.
Outras manobras que foram propostas pelos comentários e expõem a outros riscos potenciais e com duvidosa probabilidade de sucesso seriam: tentar furar o balão através de um microcateter inserido paralelamente; avançar o cateter-guia até o balão para puxá-lo inflado; improvisar a armação de um stent recoberto com material original ou a embolização do vaso.
2. A “ruptura coronariana”:
a. O primeiro a fazer perante uma ruptura coronariana é definir o tipo de ruptura de que se trata. A correta classificação da fuga nos guiará entre as distintas opções a escolher, sem esquecer que ditas opções sempre devem ser individualizadas. A classificação vigente, que estendeu a 5 categorias a original de S. Ellis, proporciona um panorama completo para o diagnóstico e a conduta ante esta complicação.
b. Neste caso, trata-se de uma ruptura de Tipo 3, já que existe extravasação de contraste de forma livre à cavidade pericárdica. Embora a imagem dinâmica disponível não mostre dita extravasação com suficiente clareza, é possível vislumbrar o contorno da silhueta do ventrículo esquerdo separado do contorno pericárdico, observando-se uma escuridão ampliada do líquido pericárdico por diluição de contrante em dito líquido.
C. O algoritmo de manejo da ruptura nos indica que diante de uma ruptura tipo 3 devem ser implementadas as seguintes medidas:
- i. Neutralizar a heparina
- ii. Insuflar um balão oclusivo a baixa pressão na zona de ruptura
- iii. dispor de ecocardiograma imediato
- iv. avisar a cirurgia cardíaca
- v. realizar monitoramento e estabilização hemodinâmica
- vi. preparar manobras para eventual drenagem pericárdica
- vii. checar a disponibilidade de stent recoberto de acordo com a anatomia e utilizá-lo em caso de fracasso das manobras anteriores
- viii. caso a ruptura não possa ser controlada em um tempo prudencial com as manobras disponíveis, será necessário recorrer a uma cirurgia de emergência.
Neste caso a complicação foi muito bem resolvida com o implante de vários (3) stents sem droga no lugar da lesão/ruptura e com a manutenção da perviedade do vaso.
MENSAGEM FINAL:
A modo de aprendizagem, este caso nos obriga a refletir sobre 2 aspectos:
- Ante o uso de material reprocessado e reesterilizado, os processos de controle de qualidade devem ser exaustivos e mais ainda no preciso instante da utilização.
- Em um laboratório de hemodinâmica moderno não deveriam faltar os stents recobertos, já que estes nos permitem salvar uma grave complicação de uma forma única e simples.
Parabéns ao Dr. Pablo Solivellas por compartilhar este interessante caso, aos Drs. Lazarte, Rippa, Caprotta, Miara e López Marinaro por seus comentários a ao Dr. Nicolás Zaderenko por sua iniciativa de sustentar este espaço de intercâmbio na SOLACI.
Dr. Jorge Mayol
Ex Diretor Jornadas SOLACI.
Codiretor do Serviço de Hemodinâmica do Centro Cardiológico Americano – Sanatório Americano. Montevidéu – Uruguai.
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