O hematoma intramural (HIM) é considerado um subtipo das síndromes aórticas agudas (SAA) e alguns autores o descrevem como um estágio evolutivo que pode desencadear eventos de alta morbimortalidade, como a dissecção, aneurisma ou ruptura aórtica.
Um dos achados tomográficos associados ao HIM é o realce focal de contraste (RFC) dentro do hematoma, com uma incidência reportada de até 30%. Este RFC pode ser subclassificado conforme o grau de comprometimento em uma disrupção intimal focal (FID) ou como pool de sangue intramural (BPI), também conhecido como pseudoaneurisma de ramos intercostais. Nem a FID nem o BPI costumam ser complicações de placas ateroscleróticas de alto risco, como as úlceras penetrantes (PAU).
Estudos anteriores sugerem que a presença de FID na etapa aguda está associada a um maior risco de ruptura aórtica, o que ressalta a necessidade de obter dados que esclareçam as implicações prognósticas da presença de RFC em pacientes com diagnósticos de HIM tipo B. Além disso, o curso natural dos subtipos de RFC foi comparado com o risco de eventos aórticos a médio prazo.
O estudo apresentado por Jiang et al. foi um trabalho observacional retrospectivo realizado na Universidade de Fudan (China), que incluiu pacientes com SAA e diagnóstico de RFC acompanhando o HIM tipo B. Foram excluídos os pacientes com RFC com uma dimensão máxima > 20 mm ou que tivessem sido submetidos a cirurgia de emergência.
O seguimento tomográfico foi feito no âmbito do mês de admissão, seguido de avaliações aos 6 e 12 meses. O tratamento intervencionista foi considerado nos pacientes com um diâmetro aórtico > 55 mm, naqueles com sinais de ruptura, crescimento > 5 mm por ano e/ou dor não controlada. Os desfechos avaliados incluíram a mortalidade por todas as causas, a mortalidade relacionada com a aorta, complicações aórticas que requeressem cirurgia ou intervenção endovascular e eventos adversos aórticos.
Entre janeiro de 2009 e dezembro de 2019 foram diagnosticados 3259 casos de SAA, dentre os quais 574 foram diagnosticados com HIM agudo tipo B, com ou sem RFC. 36,1% dos pacientes apresentavam RFC, sendo 63,8% FID e 36,2% BPI. Dentre os pacientes com HIM, os acompanhados por RFC tinham maior prevalência de hipertensão arterial (HTA) ou derrame pleural, o subgrupo FID apresentava maior quantidade de pacientes diabéticos e com coronariopatias.
Os pacientes com RFC tiveram uma maior estadia hospitalar (9,0 ± 2,1 dias vs. 8,3 ± 1,1 dias), e a liberdade de intervenção em 5 anos foi de 59,7% (IC 95%: 52,4%-66,3%) com RFC e de 73,7% (IC 95%: 68,7%-78,1%) para HIM sem RFC. 25% das FID e 18,7% dos BPI progrediram, requerendo intervenção na fase aguda. Na fase subaguda-crônica, 34,3% das FID e 13,3% dos BPI desenvolveram EAA.
As FID que apresentaram complicações tenderam a se localizar principalmente na aorta descendente proximal (p < 0,001), uma diferença topográfica que não foi observada nos casos de BPIs.
0,5% dos pacientes com HIM sem RFC faleceram durante a internação devido a uma ruptura aórtica. Não foram observadas diferenças significativas em termos de mortalidade geral nem de mortalidade relacionada com a aorta entre os casos de HIM com e sem RFC.
A análise multivariada demonstrou que a presença de derrame pleural (HR: 1,79; IC de 95%: 1,25-2,55; p = 0,001) e o RFC (HR: 1,51; IC de 95%: 1,21-2,02; p = 0,006) foram fatores de risco independente para eventos agudos.
Conclusões
Neste estudo observacional de pacientes com HIM em contexto de SAA ficou evidenciado que a presença de derrame pleural e RFC em tomografia estão associados a um pior prognóstico, especialmente o subtipo com disrupção focal localizada na aorta descendente proximal. A escolha de uma conduta expectante deveria ser revisada em tais casos, considerando uma intervenção mais agressiva para a prevenção de eventos.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Originales: Prognostic Implications of Initial Focal Contrast Enhancement in Acute Type B Intramural Hematoma.
Referência: Jiang, X, Pan, T, Liu, Y. et al. Prognostic Implications of Initial Focal Contrast Enhancement in Acute Type B Intramural Hematoma. J Am Coll Cardiol. 2024 Jan, 83 (4) 503–513. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.10.046.
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