Dissecção espontânea do tronco da coronária esquerda: características clínicas, manejo e resultados

Gentileza do Dr. Juan Manuel Pérez.

A dissecção espontânea do tronco da coronária esquerda (TCE) é uma causa infrequente de infarto agudo do miocárdio (IAM), que representa uma variante potencialmente mortal. O objetivo deste estudo foi analisar as características clínicas, o tratamento e os resultados de pacientes com dissecção espontâneas (DE) do TCE. 

Foi levada a cabo uma revisão sistemática de casos publicados entre 1990 e 2023, selecionando-se 132 pacientes após avaliação de 1106 artigos nas bases de dados MEDLINE e Embase, excluindo-se os casos de dissecção iatrogênica. Os pacientes foram classificados segundo o tipo de manejo recebido, isto é, conservador ou revascularização invasiva (mediante ATC ou CRM). 

Foram analisados 132 pacientes com DE do TCE (idade média de 40 ± 11 anos; 80% mulheres), com associação à gravidez em 36% dos casos e apresentação como síndrome coronariana aguda (SCA) em 95% (64% IAM com elevação do ST [IAMCEST], 27% IAM sem elevação do ST [IAMSEST], e 6% angina instável). 22% apresentaram choque cardiogênico, 8% arritmias ventriculares e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média foi de 40% ± 13%. O fluxo coronariano observado foi limitado (TIMI < 3) em 74% dos casos e a afecção multivaso ocorreu em 78%, predominantemente na artéria descendente anterior (68%). 

40% dos pacientes receberam manejo conservador e 60% foram submetidos a tratamento invasivo (61% CRM, 39% ATC), com uma taxa de sucesso de 100% para CRM e de 81% para ATC. A abordagem conservadora foi mais frequente em mulheres (89% vs. 73%; p = 0,033) e em pacientes mais jovens (38 vs. 42 anos; p = 0,022). Os pacientes com choque cardiogênico ou fluxo TIMI < 3 tenderam a receber tratamento invasivo. 

Leia também: Pré-tratamento com DAPT em síndromes coronarianas agudas: continua sendo um debate não resolvido?

Com um seguimento médio de 120 dias (intervalo interquartil: 30-365 dias), observou-se uma taxa de mortalidade de 9%, implante de assistência ventricular (LVAD) ou transplante cardíaco em 4% dos casos, IAM recorrente em 13% e revascularização urgente em 22%. 32% dos pacientes apresentaram o evento combinado primário (morte, LVAD ou transplante, IAM recorrente ou revascularização urgente), com menor incidência no grupo invasivo (17% vs. 51% no grupo conservador; HR ajustado: 0,37; IC de 95%: 0,20–0,69; p < 0,001).

Entre os pacientes tratados de forma invasiva, a CRM mostrou melhores resultados que a ATC nos pacientes hemodinamicamente estáveis (HR: 0,18; IC de 95%: 0,04–0,98; p = 0,04), sem diferenças significativas em pacientes instáveis. O uso de imagens intracoronarianas foi limitado (24%). No tocante à farmacoterapia, 63% receberam betabloqueadores, 55% dupla antiagregação e 31% estatinas. 

Conclusões

Em resumo, a DE do TCE afeta principalmente mulheres jovens e associa-se a uma alta morbidade e mortalidade em fase aguda. Os dados sugerem que a revascularização precoce mediante ATC ou CRM se relaciona com melhores resultados em comparação com o manejo conservador, especialmente em termos de menor recorrência de IAM e menor necessidade de revascularização urgente. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a CRM poderia ser a estratégia terapêutica de preferência. Estes achados requerem confirmação por meio de registros prospectivos e ensaios clínicos futuros. 

Título Original: Left Main Spontaneous Coronary Artery Dissection: Clinical Features, Management, and Outcomes.

Referência: Michele Morosato et al. JACC: Cardiovascular Interventions, Volumen -, 2025.