Múltiplos estudos respaldam o uso de uma abordagem invasiva precoce em pacientes de alto risco com síndrome coronariana aguda sem elevação do ST (SCA não ST). O benefício de uma estratégia invasiva em comparação com a conduta expectante foi demonstrado em estudos randomizados e em metanálises. Os pacientes com antecedentes de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) representam aproximadamente 10% dos casos de SCA. Trata-se de um grupo de alto risco devido às suas comorbidades e maior idade. No entanto, são pacientes que em geral foram excluídos dos grandes estudos que avaliam estratégias de tratamento, como o TIMI IIIB, REISC II e RITA 3.
Os dados observacionais indicam que os pacientes com SCA e CRM são submetidos com menor frequência a estudos diagnósticos ou a angioplastias. Isso reflete os maiores riscos associados com a coronariografia, devido à maior quantidade de vasos a serem avaliados, à localização variável dos enxertos e, às vezes, à escassa informação sofrer a cirurgia prévia. O mesmo ocorre ao avaliar a revascularização, observando-se progressão da doença nativa e a dificuldade inerente à angioplastia do enxerto devido ao risco de embolização.
Em estudos prévios de subgrupos com dados de metanálises, demonstrou-se que os pacientes de muito alto risco, como os de idade avançada e aqueles com doença renal crônica, não se beneficiaram com uma abordagem invasiva de rotina.
O objetivo deste trabalho foi determinar se a abordagem invasiva de rotina é superior a uma abordagem seletiva invasiva ou conservadora mediante uma revisão sistemática e metanálise em pacientes com CRM e SCA não ST.
Foram incluídos um total de 19 estudos (incluindo o TACTICS-TIMI, o CABG-ACS e o LIPSIA-NSTEMI), com 12 estudos elegíveis depois de exclusões, abrangendo um total de 897 pacientes com SCA não ST randomizados a uma abordagem invasiva de rotina (n = 477) ou seletiva/conservadora (n = 420). No grupo de abordagem de rotina, realizou-se angiografia intra-hospitalar em 97,4% dos casos, ao passo que no grupo conservador isso ocorreu em 45,4% dos casos e no grupo seletivo em 19,3%.
Ao avaliar a mortalidade observou-se uma baixa heterogeneidade, com uma mortalidade média de 18,7% na estratégia invasiva e de 12,9% na estratégia conservadora. Não se observou uma diminuição da mortalidade por todas as causas (RR 1,12; IC de 95%: 0,97–1,29; p = 0,12), e as análises de sensibilidade que excluíam pacientes de idade avançada mostraram os mesmos resultados.
Em relação à mortalidade cardíaca, 25,2% dos pacientes randomizados à estratégia invasiva apresentaram dito desfecho versus 19,3% dos pacientes da abordagem conservadora, sem mundanas significativas em termos do risco de mortalidade cardíaca entre as estratégias (RR 1,05; IC de 95%: 0,70–1,58; p = 0,81).
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Ao avaliar os casos de infarto agudo do miocárdio, no grupo invasivo o índice foi de 15,5% vs. 16,4%, sem diferenças significativas (RR 0,90; IC de 95%: 0,65–1,23; P = 0,49). Alguns pacientes tiveram uma nova re-hospitalização por causas cardíacas, sem mudanças ao avaliar o ramo invasivo (19,2%) vs. a abordagem conservadora (17,7%) (RR 1,05; IC de 95%: 0,78–1,40, p = 0,77).
Conclusões
Esta metanálise de estudos randomizados sobre a estratégia invasiva de rotina em pacientes com CRM e SCA não ST (subgrupo de alto risco) evidenciou que a conduta invasiva de rotina não modificou a mortalidade por todas as causas, a mortalidade cardiovascular, as internações por infarto agudo do miocárdio nem as internações cardíacas, sugerindo uma ausência de benefício. Entretanto, são necessários trabalhos randomizados específicos para confirmar dito achado.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho editorial da SOLACI.org.
Título Original: Non-ST-elevation acute coronary syndromes with previous coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of invasive vs. conservative management.
Referência: Matthew Kelham, Rohan Vyas, Rohini Ramaseshan, Krishnaraj Rathod, Robbert J de Winter, Ruben W de Winter, Bjorn Bendz, Holger Thiele, Geir Hirlekar, Nuccia Morici, Aung Myat, Lampros K Michalis, Juan Sanchis, Vijay Kunadian, Colin Berry, Anthony Mathur, Daniel A Jones, Non-ST-elevation acute coronary syndromes with previous coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of invasive vs. conservative management, European Heart Journal, 2024;, ehae245, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae245.
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