Ensaio RACE: efeito da angioplastia com balão e riociguate na pós-carga e função do ventrículo direito na hipertensão pulmonar tromboembólica crônica

Embora a endarterectomia pulmonar seja o tratamento de escolha para a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC), até 40% dos pacientes não são candidatos elegíveis devido à presença de lesões distais ou comorbidades. Em tais casos recorre-se ao tratamento médico específico e à angioplastia pulmonar com balão (APB). 

Esta análise pós-hoc do ensaio RACE comparou os efeitos do riociguate e da APB sobre a pós-carga e a função do ventrículo direito (VD) em 100 pacientes com HPTEC não operáveis: 49 foram tratados com riociguate e 51 com APB. Além disso, 18 pacientes receberam riociguate após APB e 36 APB foram submetidos a APB após riociguate, com um seguimento de 26 semanas e reavaliação hemodinâmica na semana 52. 

A idade média dos participantes foi de 63 ± 11 anos, com uma participação de 63% de mulheres. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi normal em todos os pacientes, ao passo que a função do VD se encontrava reduzida, com uma fração de encurtamento do VD (FACVD) de 27 ± 8 %. A pressão arterial pulmonar média (PAPm) foi de 40 ± 9 mmHg, a resistência vascular pulmonar (RVP) de 6.9 ± 2.6 UW, o gasto cardíaco de 3,9 ± 1,1 L/min e a pressão atrial direita (AD) de 7 ± 3 mmHg. No grupo tratado com APB, foram realizados procedimentos sobre uma mediana de três vasos por pacientes, com uma média de três intervenções para completar o tratamento. 

O desfecho primário foi a mudança relativa na pós-carga do VD em 26 semanas, medida através da RVP. Os objetivos secundários incluíram gasto cardíaco, volume sistólico, PAPm e parâmetros de função do VD, como o trabalho sistólico e a pressão atrial direita. 

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Ambas as estratégias, o riociguate e a APB, conseguiram uma melhora significativa na pós-carga do VD. No entanto, a APB evidenciou uma maior redução relativa da RVP (−41% vs. −22%; p < 0,001), atribuída principalmente a uma diminuição da PAPm (−9,5 mmHg). Além disso, apenas a APB gerou melhoras significativas na função do VD: redução da pressão AD (−2 mmHg; p = 0,02), incremento do trabalho sistólico (+0,12 J; p = 0,002) e aumento da FACVD (+6%; p = 0,04). Por sua vez, o riociguate também contribuiu para reduzir a pós-carga do VD, principalmente mediante um aumento do gasto cardíaco (+0,7 L/min), embora sem mudanças significativas nos parâmetros da função do VD. 

Na semana 52 os pacientes que foram submetidos a APB após um tratamento inicial com riociguate apresentaram uma redução adicional e sustentada da pós-carga do VD (−30%) e uma melhora na FACVD (+6%). Aqueles que começaram com APB mantiveram a melhora hemodinâmica e funcional alcançada na semana 26, sem evidências de deterioração posterior. 

Conclusão

Embora tanto o riociguate quanto a APB tenham demonstrado eficácia na redução da pós-carga do ventrículo direito em pacientes com HPTEC não operável, a APB mostrou um impacto superior e foi a única estratégia associada com uma melhora significativa dos parâmetros da função ventricular direita. 

Título Original: Effect of Balloon Pulmonary Angioplasty and Riociguat on Right Ventricular Afterload and Function in CTEPH: Insights From the RACE Trial.

Referência: Christian Gerges, et al. Circulation: Cardiovascular Interventions, Volumen 18, e014785, 2025.